1. Sanità  e farmacia – Regime di convenzionamento  – Tariffe  – Determinazione – Natura del provvedimento


2. Leggi decreti e regolamenti  – Legge regionale –  Determinazione tetti di spesa – Incidente di incostituzionalità  – Manifesta infondatezza 

3. Sanità  e farmacie – Regime di convenzionamento  – Tariffe  – Prestazioni rese oltre il tetto di spesa – Regressione del rimborso tariffario – Legittimità  

1. In materia di spesa sanitaria, l’aggiornamento da parte della Regione delle tariffe massime è attività  di natura autoritativa che non può prescindere dal contenimento delle scelte entro i limiti massimi di bilancio. Legittimamente, pertanto, la Regione può assumere le sue determinazioni prescindendo dalla contrattazione con i soggetti privati convenzionati e uniformandosi alla definizione delle tariffe  come stabilite nel decreto del Ministero della salute assunto di concerto con quello dello Sviluppo economico. 


2. Non può essere accolta la questione di incostituzionalità  della norma del bilancio annuale della Regione che preveda scelte di contenimento della spesa sanitaria, rispetto all’assunta violazione del principio di parità  di trattamento,  in quanto, atteso il suo contestuale e specifico riferimento, unitario e indistinto, sia al settore pubblico che a quello privato, è stata ritenuta non operare alcuna discriminazione tra gli stessi, sicchè la disposizione, di per sè considerata, è risultata non in contrasto con gli invocati parametri costituzionali degli artt. 3, 97 e 117 della Costituzione. Peraltro, il riferimento – contenuto nella norma in questione – ai volumi di prestazioni e ai limiti di spesa è stata ritenuta il frutto di una scelta discrezionale, di politica sanitaria e di contenimento della spesa, del legislatore regionale, la quale, tenuto conto della ristrettezza delle risorse finanziarie dirette a soddisfare le esigenze del settore, non è risultata viziata da intrinseca irragionevolezza.

3. Nell’ottica del contenimento della spesa pubblica sanitaria, è legittima al previsione – sebbene non corredata da specifica motivazione –  della Giunta regionale di remunerare le prestazioni erogate dalle case di cura convenzionate oltre il c.d. tetto invalicabile di spesa applicando la regressione del rimborso tariffario. Detto meccanismo, infatti, è espressione del potere autoritativo delle regioni in materia, peraltro giustificato dalla possibilità  per l’operatore privato di fruire di economie di scala in una corretta programmazione della propria attività  e, comunque, di avvalersi della facoltà  di negare la prestazione richiesta.

N. 00100/2015 REG.PROV.COLL.
N. 01910/2008 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Prima)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 1910 del 2008, proposto da: 
Casa di Cura Santa Maria S.p.A., Casa di Cura Villa Verde, Casa di Cura Bernardini, Casa di Cura San Francesco, Casa di Cura Villa Verde Prof. G. Verrienti S.r.l., CBH Città  di Bari Hospital, Casa di Cura Privata Villa Bianca, Anthea Hospital S.r.l., Casa di Cura Sogemi S.r.l., Casa di Cura Daunia Medica S.r.l., Casa di Cura Torrebella, Casa di Cura Villa Serena, Casa di Cura San Camillo, Casa di Cura Santa Rita S.r.l., Centro Socio Sanitario Villa Bianca, Casa di Cura Prof. Brodetti S.p.a., Casa di Cura Leonardo De Luca S.r.l., Salus S.r.l., La Nuova Sanità  s.r.l. e Casa di Cura Centro Medico di Riabilitazione, rappresentate e difese dall’avv. Gianluigi Pellegrino, con domicilio eletto presso Maurizio Di Cagno, in Bari, Via Nicolai, 43;

contro
Regione Puglia, rappresentata e difesa dall’avv. Vincenzo Caputi Iambrenghi, con domicilio eletto presso Vincenzo Caputi Jambrenghi, in Bari – Mar. S. Giorgio, Via Abate Eustasio, 5;
Asl Bari, rappresentata e difesa dall’avv. Leonardo Digirolamo, con domicilio eletto presso Leonardo Digirolamo, in Bari, Lungomare Starita, 6;
A.S.L. Foggia, rappresentato e difeso dall’avv. Raffaele Daloiso, con domicilio eletto presso Raffaele Daloiso, in Bari, Via Putignani, 75;
A.S.L. Lecce, A.S.L. Taranto, A.S.L. Brindisi, non costituite in giudizio; 

per l’annullamento
– della Deliberazione della Giunta Regionale della Puglia 31 gennaio 2008 n. 95 recante: “Documento di indirizzo Economico – Funzionale del Servizio sanitario regionale per l’anno 2008” nella parte di interesse delle strutture ricorrenti;
– di ogni altro atto connesso, consequenziale e presupposto;
 

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Puglia, della A.S.L. Bari e della A.S.L. Foggia;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore il dott. Corrado Allegretta;
Uditi nell’udienza pubblica del giorno 3 dicembre 2014 gli avv.ti Gennaro Notarnicola, per delega dell’avv. Gianluigi Pellegrino; Francesca Benedetto, per delega dell’avv. Vincenzo Caputi Jambrenghi; Francesco De Filippis, per delega dell’avv. Raffaele Daloiso;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
 

FATTO e DIRITTO
Le strutture ricorrenti, che operano nell’ambito del servizio sanitario regionale in regime di accreditamento erogando prestazioni di ricovero, hanno impugnato, chiedendone l’annullamento, i1 Documento di indirizzo Economico-Funzionale del Servizio.Sanitario Regionale per l’anno 2008, emanato dalla G.R. della Puglia con deliberazione n. 95 del 31 gennaio 2008 (pubblicata nel Bollettino Ufficiale regionale n. 27 del 19/02/08). Ne contestano la legittimità  sotto vari profili, quali: 1) omesso aggiornamento delle tariffe di remunerazione delle prestazioni sanitarie; 2) illegittimità  costituzionale, con contestuale richiesta di remissione alla Corte costituzionale, dell’art. 1, comma 796, L. n. 296 del 27 dicembre 2006 e dell’art. 33, co.2, L.R. Puglia 16 aprile 2007, n.10; 3) erroneità  ed illegittimità  dei criteri di stanziamento e distribuzione delle somme per l’acquisto di prestazioni; 4) erroneità  ed illegittimità  dei criteri di remunerazione delle prestazioni oltre “tetto” con la previsione della regressione del rimborso; 5) omesso stanziamento del fondo di € 5.000.000,00 anche per l’anno 2008 per le prestazioni di alta complessità .
Si sono costituite in giudizio la Regione Puglia, la A.S.L. Bari e la A.S.L. Foggia per resistere al ricorso, del quale hanno chiesto la reiezione siccome inammissibile ed infondato.
Con atto depositato in data 27 maggio 2014 il difensore di parte ricorrente ha dichiarato la sopravvenuta carenza di interesse alla decisione del ricorso da parte di alcune delle sue assistite.
All’udienza del 3 dicembre 2014, sentiti i difensori delle parti, la causa è stata trattenuta in decisione.
Tanto premesso in fatto, rileva il Collegio che, come eccepito dalla Asl di Foggia, l’istanza di fissazione d’udienza prodotta a seguito dell’avviso ex art. 82 cod. proc. amm. risulta sottoscritta, oltre che dal difensore delle società  ricorrenti, dalla sola Casa di Cura Santa Maria s.p.a. e, pertanto, rispetto a tutte le altre ricorrenti, il giudizio deve essere dichiarato estinto per perenzione.
Nel merito, il ricorso va respinto.
Quanto alle dedotta violazione dell’obbligo di adeguamento triennale delle tariffe da parte della Regione, occorre considerare che a norma dell’art. 1, comma 170, della legge 30.12.2004, n. 311, “alla determinazione delle tariffe massime per la remunerazione delle prestazioni e delle funzioni assistenziali, assunte come riferimento per la valutazione della congruità  delle risorse a disposizione del Servizio sanitario nazionale provvede, con proprio decreto il Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano. Gli importi tariffari, fissati dalle singole regioni, superiori alle tariffe massime restano a carico, dei bilanci regionali. Entro il 30 marzo 2005, con decreto del Ministero della salute, di concerto con il Ministero dell’economia e delle finanze, la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e province autonome di Trento e di Bolzano si procede alla ricognizione e all’eventuale aggiornamento delle tariffe massime, coerentemente con le risorse programmate per il Servizio sanitario nazionale.”.
Soltanto successivamente alla emanazione del previsto decreto ministeriale, quindi, le Regioni avrebbero potuto rideterminare i tariffari applicabili nell’ambito regionale.
A tanto, in realtà , ebbe a provvedere la Regione Puglia, successivamente all’intervenuta pubblicazione del decreto del Ministero della salute del 21.11.2005, concernente il nuovo sistema di classificazione delle prestazioni ospedaliere, con deliberazione G.r. n. 1464 del 3 ottobre 2006, con la quale sono state adottate “con decorrenza 10 gennaio 2006” le tariffe ai fini della remunerazione delle prestazioni di assistenza ospedaliera. Tariffe che, dunque, alla data di adozione della deliberazione G.r. n. 95 del 31 gennaio 2008 impugnata, erano valide per non ancora decorso triennio.
Il citato art. l, co. 170, L. n. 311/2004, peraltro, è stato modificato dall’art. 2, co. 3, del D.L. n. 248 del 2007, convertito con in L. 28 febbraio 2008, n. 31, che vi ha aggiunto il seguente periodo “con cadenza triennale a far data dall’emanazione del decreto di ricognizione ed eventuale aggiornamento delle tariffe massime di cui al presente periodo, e comunque, in sede di prima applicazione, non oltre il 31 dicembre 2008, si procede all’aggiornamento delle tariffe massime anche attraverso la valutazione comparativa dei tariffari regionali, sentite le società  scientifiche e le associazioni di categoria interessate”. Cosicchè era da ritenere definitivamente abrogata la disposizione contenuta nel decreto ministeriale del 15 aprile 1994, sulla quale le ricorrenti fondano la cesura in esame, ed appare, inoltre, del tutto legittimo che, prima di adottare ogni ulteriore determinazione in materia di tariffe, la Regione intendesse attendere, come dichiarato nel documento gravato, la rideterminazione delle tariffe massime a livello ministeriale.
Quanto precede comporta l’inammissibilità  ed infondatezza, altresì, delle ulteriori censure relative alla dedotta scarsa remunerabilità  della tariffa con riguardo alle specifiche prestazioni indicate.
In ordine alla sollevata questione d’incostituzionalità  della norma di cui all’art. 1, comma 796, lett. o), L. n. 296 del 27 dicembre 2006 ed all’art. 33, co.2, L.R. Puglia 16 aprile 2007, n. 10, è sufficiente osservare che tutti i profili rappresentati risultano essere stati rigettati dalla Corte costituzionale, perchè ritenuti infondati, con sentenze n. 94 del 2 aprile 2009 e n. 243 del 7.7.2010.
Con il secondo motivo di ricorso le Case di cura ricorrenti si dolgono della illegittimità  del DIEF 2008 impugnato ed in particolare del sistema di stanziamento delle risorse, nonchè delle determinazioni concernenti sia la individuazione delle risorse disponibili sia l’individuazione dei c.d. “tetti di spesa” .
Va subito respinta la censura d’illegittimità  derivata per l’omesso adeguamento delle tariffe, sia alla stregua delle considerazioni sopra svolte, sia perchè all’adeguamento in aumento delle tariffe, quale auspicato dalle ricorrenti, non può che conseguire una riduzione del volume delle prestazioni da loro erogabili, attesa la limitatezza delle risorse disponibili.
Neppure può condividersi il rilievo secondo cui le determinazioni concernenti i tetti di spesa assunte con il DIEF 2008 sarebbero in contrasto con la disciplina di settore per omessa negoziazione con le parti private e sarebbero, comunque, non motivate in violazione dell’art. 3 L. n. 241/90.
In ordine alla carenza di negoziazione nonchè di ogni riferimento al fabbisogno quali-quantitativo delle prestazioni, non v’è ragione per discostarsi da quanto da tempo chiarito in giurisprudenza in considerazione, per un verso, della “natura autoritativa” – che, pertanto, prescinde dalla contrattazione – delle determinazioni regionali concernenti i limiti massimi annuali di spesa sostenibile con il Fondo sanitario e i preventivi annuali delle prestazioni; per altro verso, del necessitato contenimento della tutela che l’ordinamento appresta alla salute nei limiti delle disponibilità  di bilancio (TAR Puglia-Lecce, sez.II, 24 novembre 2007, n. 4005).
Quanto al difetto di motivazione, è sufficiente considerare in proposito che l’atto regionale impugnato ha natura autoritativa e contenuto generale, con conseguente sua sottrazione, a norma dell’art. 3, co. II, L. 241/90, all’obbligo di motivazione (cfr. in tal senso TAR Puglia, Bari, sez.II, 12 gennaio 2004, n. 52).
Con lo stesso secondo motivo le ricorrenti si dolgono della disposta riduzione del 2% rispetto al limite di remunerazione fissato per il 2007 su base regionale e aziendale. La riduzione, tuttavia, trova il suo legittimo fondamento nella specifica prescrizione dell’art. 3, co. 26, della L.R. n. 40/2007. Essa è, peraltro, correlata agli obiettivi di contenimento della spesa sanitaria imposti alla Regione Puglia dall’intesa Stato – Regioni del 23.3.05, rep. 2275 e riviene, comunque, dalla riduzione della somma stanziata dal Ministero della Salute per la Regione Puglia per l’anno 2008 (€ 6.021.753.511,00), rispetto a quella stanziata per il 2007 (€ 6.022.833.331,00).
Sui profili d’incostituzionalità  rappresentati con riguardo alla norma regionale di cui all’art. 3, comma 26, L.R. n. 40/2007, per asserita violazione del principio di ragionevolezza (arg. art. 3 Cost.), dei principi fondamentali della disciplina statale (art.111 Cost.) e dell’art. 32 Cost., basta richiamare, per dichiararne la manifesta infondatezza, le pronunce della Corte costituzionale 16 ottobre 1990 n. 455; 3 giugno 1992 n. 247; 15 luglio 1994 n. 304; 6 luglio 2007 n. 257. Mentre, la lamentata omessa consultazione delle organizzazioni rappresentative delle strutture erogatrici trova smentita nei fatti come risultanti dal verbale dell’incontro in data 16.1.2008 tra dette organizzazioni e la Regione e dalla nota AIOP del 22.1.2008.
Non è condivisibile, infine, la doglianza relativa all’inclusione delle prestazioni di alta specialità  nel tetto di spesa, trattandosi di misura già  accettata dalla parte privata con riferimento all’anno precedente (2007) e compensata con la riduzione dal 15 al 7% della prevista regressione tariffaria.
In conclusione, anche il secondo motivo di ricorso va respinto.
Il terzo motivo di ricorso si appunta contro il meccanismo di remunerazione delle prestazioni rese oltre il c.d. tetto invalicabile di spesa, che nell’impugnato DIEF 2008 comporta la regressione del rimborso tariffario del 7% e deriverebbe la sua illegittimità  dall’incostituzionalità  della L.R. n. 40/2007, di cui costituisce applicazione.
In proposito, richiamato più sopra detto sulla sollevata questione di legittimità  costituzionale della citata legge regionale, si condivide la giurisprudenza che ha riconosciuto la legittimità  della regressione tariffaria per le prestazioni in argomanto, quand’anche non accompagnata da specifica motivazione in ordine all’entità  percentuale in concreto applicata, in quanto meccanismo espressione del potere autoritativo delle Regioni in materia, peraltro giustificato dalla possibilità  per l’operatore privato di fruire di economie di scala in una corretta programmazione della propria attività  (Cons. Stato, sez.V, 25 agosto 2008 n. 4076) e, comunque, di avvalersi della facoltà  di negare la prestazione richiesta (Cons. Stato, sez.V, 22 aprile 2008, n. 1858). Di qui l’infondatezza della censura, che, pertanto, va respinta.
Ugual sorte merita, infine, la contestazione relativa alla mancata previsione anche per l’anno 2008 del fondo di € 5.000.000,00 istituito con il DIEF 2007 per la remunerazione delle prestazioni di alta complessità  prodotte nel 2007 in eccedenza rispetto al 2006.
Si tratta, invero, di determinazione ampiamente discrezionale, per altro necessitata dalla riduzione della provvista ministeriale per l’anno 2008 assegnata alla regione Puglia rispetto al 2007, oltre che dall’esigenza più generale del contenimento della spesa pubblica sanitaria.
Per tutte le considerazioni fin qui svolte, il ricorso dev’essere respinto quanto alla Casa di Cura Santa Maria S.p.A. e dichiarato perento quanto alle altre ricorrenti.
Attesa la complessità  delle questioni dedotte in giudizio, si ritiene che sussistano le eccezionali ragioni di legge per l’integrale compensazione delle spese di giudizio tra le parti in causa.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia, sede di Bari, Sezione Prima, definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge quanto alla Casa di Cura Santa Maria S.p.A. e lo dichiara perento quanto alle altre ricorrenti.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 3 dicembre 2014 con l’intervento dei magistrati:
 
 
Corrado Allegretta, Presidente, Estensore
Maria Grazia D’Alterio, Referendario
Alfredo Giuseppe Allegretta, Referendario
 
 
 
 

DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 21/01/2015
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)