- Camera Amministrativa

Sanità e farmacie – Tetti di spesa – Fondo aziendale – Suddivisione in branche omogenee – Sotto-branca della radiologia diagnostica – Fattispecie

àˆ legittima la scelta effettuata da una ASL di ricomprendere in un’unica sotto-branca del fondo aziendale, dedicata alla radiologia diagnostica, le prestazioni rese con due diverse attrezzature per l’effettuazione della risonanza magnetica (da un lato la total body, dall’altro la artoscan che effettua soltanto risonanze per singole arti del corpo), data la natura omogenea della tecnica utilizzata per effettuare la risonanza che le rende entrambe species di un unico genus, con la conseguenza che non può essere contestata la determinazione della quota del fondo per risonanza magnetica secondo i consueti canoni che governano, in base alla programmazione regionale, la suddivisione della spesa sanitaria (nella specie la ricorrente, in possesso della R.M. total body, pretendeva di ottenere un rimborso pari all’intera quota stanziata per il fondo di branca relativo alla risonanza magnetica, data la ritenuta superiorità di tali attrezzature rispetto a quelle artoscan utilizzate dalla controinteressata; il TAR ha rigettato il ricorso alla luce del principio indicato nella massima e rilevando che la quota in parola era stata determinata correttamente, considerando tutte le prestazioni rese con le due apparecchiature nell’anno precedente, individuando l’ammontare complessivo del fondo aziendale da destinare a tale fabbisogno e ripartendo tale cifra in base all’indice di consumo dei laboratori concorrenti).
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Vedi Cons. St., sez. III, sentenza 2 aprile 2014, n. 1578 – 2014; ric. n. 7631 – 2013.

N. 00739/2013 REG.PROV.COLL.
N. 00129/2011 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 129 del 2011, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
Studio Associato di Radiologia dei Dottori Troia, rappresentato e difeso dagli avv. Aldo Loiodice, Michelangelo Pinto, con domicilio eletto presso Aldo Loiodice in Bari, via Nicolai, n.29;

contro
Azienda Sanitaria Locale Foggia, rappresentata e difesa dall’avv. Giovanna Corrente, con domicilio eletto presso Giovanna Corrente in Bari, via M. Celentano, n. 27;
Regione Puglia, rappresentata e difesa dagli avv. Sabina Ornella Di Lecce e Maria Grimaldi, con domicilio eletto presso Sabina Ornella Di Lecce in Bari, Lungomare Nazario Sauro, n.31-33;

nei confronti di
Casa di Cura Villa Igea Prof. Brodetti S.p.A., rappresentata e difesa dall’avv. Luigi Paccione, con domicilio eletto presso Luigi Paccione in Bari, via Q.Sella, n.120;
Studio Radiologico Lascaro di Franco e Maria S.r.l., rappresentato e difeso dagli avv. Enrico Follieri e Ilde Follieri, con domicilio eletto presso Fabrizio Lofoco in Bari, via Pasquale Fiore, n.14;
Centro Radiologico Dott. Alberto Perfetto, Studio Radiologia Dott.Guido Balestra, C.C.R. Villa Serena e Nuova San Francesco S.r.l.;

per l’annullamento
– della delibera del direttore generale dell’azienda sanitaria locale della provincia di Foggia n. 1823 del 20.10.2010, affissa all’albo pretorio aziendale dal 20.10.2010 al 4.11.2010, avente ad oggetto i tetti di spesa per l’anno 2010;
– della delibera di giunta della regione puglia n. 1500 del 25.06.2010 recante modalità di calcolo dei tetti di spesa per l’anno 2010 e di loro riparto tra le strutture private accreditate, nei limiti dell’interesse del ricorrente;
– ove occorra, della delibera di g.r. n. 2671 del 28.12.2009, nei limiti dell’interesse del ricorrente;
– di ogni altro atto ad essi connesso, presupposto e/o consequenziale, ancorchè non conosciuto dal ricorrente;
motivi aggiunti:
– della delibera del direttore generale dell’azienda sanitaria locale della provincia di Foggia n. 2552 del 30.12.2010, affissa all’albo pretorio aziendale dal 30.12.2010 al 14.01.2011, avente ad oggetto “modifiche alla deliberazione n. 1823 del 20 ottobre 2010”;
– di tutti gli atti già impugnati con il ricorso introduttivo;
– di ogni altro atto ad essi connesso, presupposto e/o consequenziale, ancorchè non conosciuto dal ricorrente.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio di Azienda Sanitaria Locale Foggia e di Regione Puglia e di Casa di Cura Villa Igea Prof. Brodetti S.p.A. e di Studio Radiologico Lascaro di Franco e Maria S.r.l.;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 14 marzo 2013 il dott. Desirèe Zonno e uditi per le parti i difensori avv. Michelangelo Pinto, Giovanna Corrente, Sabina Ornella Di Lecce, avv. Maria Grimaldi, avv. Rossella Malcangio, su delega dell’avv. Luigi Paccione e avv. Ilde Follieri;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO
Giova premettere in fatto che, con DGR n.1500/2010 di integrazione e modifica della DGR n.2671/2010, la Regione Puglia ha fissato, per le prestazioni ambulatoriali, i criteri di determinazione e ripartizione della spesa sanitaria tra le varie ASL insistenti sul territorio regionale e, all’interno di queste, tra i singoli operatori accreditati.
In estrema sintesi la delibera in questione stabilisce che:
– il complessivo delle risorse finanziarie destinato alla spesa sanitaria relativamente all’ASL di riferimento costituisce il fondo aziendale;
– ciascun fondo aziendale vada suddiviso in 5 subfondi di branca (medicina laboratorio, radiologia diagnostica, medicina nucleare, medicina fisica e riabilitativa, branche a visita);
– ciascun sub-fondo di branca vada diviso in una quota (detta anche fondo) A ed una quota B, ciascuna pari al 50% del subfondo di branca;
tralasciando, in questa sede i criteri inerenti la quota B,
– la quota A del sub-fondo di branca vada calcolata in base alle potenzialità del Distretto (cioè determinata secondo il fabbisogno suddiviso su base territoriale);
– sempre la quota A del sub-fondo di branca vada suddivisa in raggruppamenti omogenei di prestazioni;
– per la radiologia diagnostica possono essere individuati 4 gruppi omogenei di prestazioni: eco/mammografia; Tac; Radiologia tradizionale; R.M. (cioè risonanza magnetica).
In ossequio ai criteri appena enunciati, la ASL Fg ha determinato con una prima delibera recante il n. 1823/2010 il fondo aziendale per l’anno 2010 e, all’interno di questo, la quota da destinare a ciascuna branca e, tra queste, il tetto di spesa (cioè il budget annuale per il 2010) per le strutture operanti nel campo della radiologia- raggruppamento omogeneo R.M., nell’ambito del quale operano tutte le parti costituite nel presente giudizio (prima fra tutte la struttura ricorrente).
Nell’operare la determinazione dei budgets dei singoli operatori privati accreditati, ha inizialmente diviso la quota A del sub-fondo per la radiodiagnostica, raggruppamento omogeneo di RM, in parti uguali: tra lo studio Troya (odierno ricorrente) e lo studio Lascaro (controinteressato).
Contro tale atto è insorto con il ricorso principale lo studio Troya lamentando, in estrema sintesi e con tre motivi di ricorso, l’illegittimità dei risultati ottenuti a seguito della ripartizione, pretendendo, al contempo, la esclusiva assegnazione a sè medesimo, di tutta la quota destinata al raggruppamento omogeneo di prestazioni per R.M..
Il fulcro nodale della doglianza risiede, nella prospettazione di parte ricorrente, nella circostanza che esiste una siderale differenza tra le prestazioni di R.M. che essa eroga e quelle erogate dallo studio Lascaro.
Mentre, infatti, lo studio Troya opera effettuando R.M. total body (di seguito R.M. t.b.), il concorrente studio effettua solo R.M. artoscan (cioè settoriale, per singole parti del corpo).
La diversa potenza delle macchine utilizzate (solo per la R.M. t.b. si è in presenza, infatti di grandi macchine), nonchè la differente disciplina di settore sottesa alla complessiva e fondamentale differenza di fabbisogno sanitario soddisfatto attraverso i due tipi di prestazioni R.M. (tanto che solo la prima sarebbe soggetta ad autorizzazione regionale) renderebbero del tutto irragionevole e in contrasto con la normativa settoriale il conglobamento in unico raggruppamento omogeneo di prestazione del tutto disomogenee.
Pertanto, la quota di fondo destinata alla R.M. avrebbe dovuto essere destinata esclusivamente alla R.M. t.b. e, per ciò, allo studio Troya, mentre le prestazioni R.M. artoscan avrebbero dovuto essere imputate al raggruppamento omogeneo della radiologia tradizionale, andando per ciò ad incidere sulla relativa ripartizione.
Le argomentazioni sottese al ricorso principale sono state parzialmente fatte proprie dalla ASL intimata che, in corso di causa, ha adottato la delibera n.2552/2010 con cui ha diversamente ripartito la parte per R.M. del fondo A, suddividendolo, questa volta in due quote pari a circa 2/3 (65%) in favore dello studio Troya e 1/3 (35%) allo studio Lascaro, pur lasciando immutato sia il fondo unico aziendale, sia il sub fondo di branca e la quota A di esso.
Tale ultimo atto, è stato gravato con motivi aggiunti dalla ricorrente e, con ricorso incidentale, dalla controinteressata.
Con diverse doglianze, miranti a risultati del tutto speculari, la ricorrente principale insiste nella originaria tesi secondo cui tutta la quota R.M. andrebbe destinata alla total body, mentre la struttura Lascaro mira a ritornare all’iniziale ripartizione (1/2 per Lascaro ed 1/2 per Troya).
Con ordinanza collegiale n. 1802/2012, la Sezione ha disposto incombenti istruttori chiedendo all’Asl di chiarire le ragioni (compiutamente ricavabili dall’istruttoria compiuta, ma solo sinteticamente indicata negli atti gravati) in base alle quali è stata operata:
– la prima ripartizione della cifra destinata al gruppo omogeneo di prestazioni R.M.;
– la successiva ripartizione decisa con la DG n. 2552/2010;
dunque, e nel complesso, le ragioni delle scelte operate, limitatamente alla ripartizione del fondo di branca radiodiagnostica, sub-fondo A), gruppo omogeneo di prestazioni R.M., facendo puntuale e dettagliato riferimento agli esiti dell’istruttoria compiuta in fase procedimentale, rinviando all’udienza pubblica del 14.3.2013 per la discussione e decisione finale.
Il ricorso principale, quello per motivi aggiunti e quello incidentale con i relativi motivi possono, ed anzi devono, essere trattati congiuntamente, stante l’evidente connessione.
Il punto nodale della decisione si incentra sulla correttezza della ripartizione della quota A del sub-fondo per la radiologia diagnostica, raggruppamento omogeneo per la R.M.
In particolare – e su questo si gioca la partita decisiva dell’esito della controversia nel suo complesso- occorre stabilire in questa sede se total body e artoscan, le cui differenze tecniche e di disciplina normativa inerente il regime autorizzatorio sono innegabili, possano essere accomunate in unico raggruppamento omogeneo ovvero se esse debbano concorrere su due diverse parti della quota A del sub fondo di branca di radiologia diagnostica, come vorrebbe parte ricorrente.
Al fine di tanto decidere, occorre partire da una premessa.
La quota A del sub-fondo per radiodiagnostica- raggruppamento omogeneo R.M. viene calcolata (e poi ripartita tra i vari operatori) sulla scorta del criterio fondamentale del fabbisogno distrettuale.
La domanda sanitaria di prestazioni di risonanza magnetica, ripartita su base territoriale, determina la quota del fondo unico aziendale (rectius della quota A del sub-fondo di branca per radiologia diagnostica) da destinarsi a tale raggruppamento omogeneo.
Ciò significa che il complessivo da destinarsi alla R.M. non è indifferente alla tipologia di prestazioni che si computano nel novero della R.M.
In altri termini se nella R.M. si fanno rientrare, quali componenti del gruppo omogeneo, total body e artoscan (sia pure differenti per alcuni tratti), il relativo fabbisogno distrettuale sarà pari alla somma del fabbisogno distrettuale delle prestazioni di R.M. t.b. + artoscan.
Con l’inevitabile conseguenza che il complessivo da ripartire sarà maggiore di quello che si determinerebbe se la R.M. contemplasse solo la total body.
Ciò che si intende dire – ed in questo il punto debole della tesi sostenuta da parte ricorrente – è che delle due l’una:
1) o la R.M. comprende artoscan e total body ed allora il valore della quota A di fondo aziendale è: – valutata in base al fabbisogno complessivo, su base territoriale, di entrambe le tipologie di R.M., – ma va anche suddivisa tra entrambe le tipologie di prestazioni (come ha fatto la ASL resistente);
2) ovvero la R.M. contempla solo la total body, ma, a questo punto, il relativo fondo per gruppo omogeneo va determinato senza tener conto del fabbisogno – su base territoriale- rinveniente dalla R.M. artoscan.
Dunque, ed in conclusione , se la quota di fondo A destinato a R.M. è calcolata tenendo conto del fabbisogno complessivo di total body e artoscan, la relativa ripartizione non può che avvenire tra le strutture che erogano entrambi tali tipi di prestazioni di R.M. che, dunque, ragionevolmente concorrono sull’unico raggruppamento omogeneo.
Ovviamente la determinazione della relativa quota di concorrenza sull’ammontare del raggruppamento omogeneo non può che dipendere dalla quantità di domanda sanitaria che ciascuna struttura eroga.
L’osservanza di tale criterio garantisce il rispetto della normativa di settore e del principio di ragionevolezza, mandando esente la delibera impugnata dalle censure mosse, benchè in modo diametralmente antitetico, dalle strutture ricorrenti.
L’esame della relazione istruttoria depositata dall’ASL (redatta dal responsabile del procedimento, il che rende le relative affermazioni particolarmente attendibili, in ragione della diretta conoscenza delle risultanze istruttorie) conforta la Sezione nella conclusione che i principi appena enunciati sono stati rispettati.
Il responsabile del procedimento ha, infatti, chiarito che, al fine di determinare la quota A del fondo per R.M. e di ripartirla, si è proceduto in primo luogo a :
– rilevare, dal sistema informativo aziendale, il complessivo di tutte le prestazioni di risonanza magnetica per t.b. e artoscan effettuate nell’anno precedente sul territorio;
– determinare così l’ammontare complessivo del fondo aziendale da destinare a tale fabbisogno;
– ripartire tale cifra (benchè per la parte pari ai 3/12 per evitare l’applicazione retroattiva dei nuovi criteri) in base all’indice di consumo tra i due laboratori “concorrenti”, rispettando le relative quote di utilizzo delle prestazioni sanitarie da parte dell’utenza.
L’operato dell’ASL, pertanto, rispecchia fedelmente i criteri ed i principi che governano, in base alla programmazione regionale, la suddivisione della spesa sanitaria.
Alle considerazioni appena esposte deve aggiungersi in primo luogo un’ulteriore considerazione in ordine all’omogeneità delle prestazioni accomunate nell’unico gruppo omogeneo della R.M.
Se è ben vero, infatti, che la total body e la artoscan presentano delle innegabili differenze in ordine alle caratteristiche dei macchinari e delle prestazioni effettuate, è pur vero che depongono in modo consistente in favore dell’omogeneità delle prestazioni, le circostanze che:
la tecnica di indagine è sostanzialmente identica (trattandosi pur sempre di risonanza magnetica) ;
le ipotesi in cui si deve utilizzare tale tecnica diagnostica, sono del tutto assimilabili, tanto da potersi, appunto, affermare che R.M. total body e R.M. artoscan si pongono in rapporto di species rispetto ad un unico genus.
Nè vale in contrario esaltare la circostanza, pur evidenziata dalla difesa di parte ricorrente che formula, sulla scorta di tale costruzione teorica, un esplicito motivo di doglianza (motivo n. 3 ricorso principale, da intendersi non rinunciato con il ricorso per motivi aggiunti), che nelle griglie di valutazione allegate alla già citata DGR n. 1500/2010 nell’ambito della Radiodiagnostica, la voce dotazione tecnologica (sulla scorta del quale è attribuito uno specifico punteggio) vede distinte da un lato le strutture con R.M. total body, dall’altro quelle con R.M. settoriale, a dimostrazione che le due tipologie di R.M. non possano considerarsi omogenee.
Sul punto deve, infatti, in primo luogo osservarsi che tali griglie riguardano i criteri di attribuzione del punteggio (una sorta di “voto” per ciascuna struttura) per la ripartizione della quota B del sub-fondo unico aziendale (ovverosia quota B del sub-fondo di branca).
Tale quota B viene ripartita in base ad un punteggio assegnato sulla scorta delle caratteristiche tecnico-strutturali-organizzative delle strutture eroganti (modalità e potenzialità erogativa; personale; collegamento al CUP; accessibilità ; correttezza rapporti con l’utenza; rispetto istituti contrattuali; ulteriori standard finalizzati ad una migliore accoglienza).
Nell’ambito della voce “modalità e potenzialità operativa” compare la distinzione tra RM total body e RM settoriale (quest’ultima assimilata alla radiologia tradizionale) da cui la difesa di parte ricorrente inferisce la disomogeneità delle relative prestazioni.
Deve, tuttavia, osservarsi che la distinzione trova in questo caso giustificazione nella diversità dei macchinari utilizzati (grandi macchine per la total body e macchinari più ridotti per la artoscan) che, alla luce del particolare criterio di valutazione utilizzato per l’attribuzione del punteggio, risulta assorbente e dirimente.
D’altro canto anche per altre prestazioni considerate omogenee nella ripartizione del fondo A vengono poi distinte nell’ambito del fondo B (ad es. ecografia e mammografia che costituiscono un unico raggruppamento omogeneo ai fini della ripartizione del fondo A; ovvero Tac, distinta per tipologia nel fondo B, ma considerata unitariamente nel fondo A).
Tanto si giustifica in ragione della circostanza che diversi sono i criteri di valutazione e suddivisione dei due fondi (fondo A basato sul fabbisogno distrettuale; fondo B ripartito sulla base del “voto” dato a ciascuna struttura).
La relazione istruttoria appena citata consente, infine, di esaminare funditus anche la prima censura proposta nel ricorso principale (da intendersi non rinunciata con la proposizione del ricorso per motivi aggiunti), fatta propria anche dal controinteressato, ricorrente incidentale, il cui esame è stato posposto nell’ordine di trattazione solo per una migliore comprensione del percorso argomentativo seguito dalla Sezione ed in considerazione della assoluta preminenza della censura esaminata per prima.
Venendo al merito della doglianza – ed in estrema sintesi – si sostiene che l’azienda sanitaria avrebbe erroneamente operato nella individuazione del fondo aziendale di branca del 2010 (da determinarsi, secondo la DGR 1500/2010 in misura pari al fondo del 2009, decurtato percentualmente), in quanto avrebbe decurtato dalla base di calcolo del fondo del 2010, il budget in precedenza assegnato – nel 2009- ad altra struttura, nelle more, cessata dall’attività (quella della dr.ssa Marino).
Da ciò sarebbe conseguita un’erronea determinazione del complessivo ammontare del sub fondo di branca.
Deve rilevarsi sul punto che la relazione a firma del dr. V. di Mola ha chiarito che la delibera n.1823/2010 che ha determinato il fondo aziendale e la quota di esso destinata a radiologia (sul punto rimasta invariata anche a seguito dell’adozione della successiva delibera n. 2552 che ha riproposto pedissequamente tali dati) ha, in primo luogo, suddiviso il fondo destinato alla radiodiagnostica, operando con un criterio misto, in virtù del quale ben 9/12 dello stesso sono stati attribuiti secondo il criterio della spesa storica (che, per ciò nulla ha mutato rispetto al passato, preservando integralmente le aspettative di ciascuna struttura).
La restante quota, pari a 3/12, è stata determinata applicando i nuovi criteri stabiliti con DGR 1500/2010, cioè:
– determinando il tetto della radiologia diagnostica del 2009;
– incrementadolo del 30% della cifra pagata per le prestazioni extra tetto ( della correttezza di tale operazione il Collegio dubita fortemente, in quanto l’allegato A della DGR n.1500/2010 esclude espressamente l’extratetto dalla base di calcolo del fondo unico aziendale – v. all. A rigo 4);
– sottraendo dal tetto di spesa assegnato alla radiodiagnostica il 2%.
Non vi è traccia, dunque, dell’elemento di fatto posto a fondamento della doglianza avanzata, in quanto non emerge da alcun atto processuale che il fabbisogno soddisfatto dalla struttura della dr.ssa Marino sia stato espunto dalla base di calcolo.
Conclusivamente, anche alla luce dei criteri di cui all’art. 21 octies l. 241/90, deve così pronunciarsi:
– il ricorso principale va in parte respinto (doglianze n. 1 e 3) ed in parte dichiarato improcedibile (doglianza sub 2), in quanto tale censura è riferita ad un punto della delibera n.1853/2010 sostituita dalla successiva delibera aziendale n. 2552/2010;
– il ricorso per motivi aggiunti (che si compone di unica censura avverso l’atto che ha parzialmente sostituito, con efficacia ex tunc, la del. n. 1853/2010, sicchè la doglianza va a sostituire quella sub 2 del ricorso principale, dichiarata improcedibile) va parimenti respinto;
– il ricorso incidentale va, parimenti, dichiarato infondato.
Stante la particolarità della vicenda esaminata e considerato l’accoglimento, da parte dell’ASL in autotutela di parte delle argomentazioni esposte da parte ricorrente, le spese possono essere integralmente compensate.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sui ricorsi, come in epigrafe proposti, così provvede:
– respinge in parte il ricorso principale (relativamente alle doglianze sub 1 e 3) e respinge integralmente il ricorso per motivi aggiunti e quello incidentale;
– dichiara parzialmente improcedibile (limitatamente alla doglianza sub 2) il ricorso principale.
Spese integralmente compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 14 marzo 2013 con l’intervento dei magistrati:

Sabato Guadagno, Presidente
Giuseppina Adamo, Consigliere
Desirèe Zonno, Primo Referendario, Estensore