1. Sanità  e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Ripiano finanziario  -Determinazione tetti – Motivazione  – Non occorre


2. Sanità  e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Ripiano finanziario – Determinazione tetti – Natura autoritativa – Consenso soggetti interessati – Non occorre


3. Sanità  e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Ripiano finanziario  – Funzione programmatoria – Principio dell’affidamento – Recede


4. Sanità  e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Ripiano finanziario – Funzione programmatoria – Necessaria


5. Sanità  e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Ripiano finanziario – Tutela dell’affidamento -Condizioni


6. Sanità  e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Ripiano finanziario – Regressione tariffe sanitarie – Decurtazione prestazioni sanitarie eccedenti – Natura autoritativa

1. La determinazione con la quale sono fissati i tetti alla spesa sanitaria, avendo contenuto generale, non necessita di corredo motivazionale, ai sensi dell’art. 3, comma 1, della L. n. 241/1990.


2. In tema di tetti alla spesa sanitaria, la fissazione del relativo budget, avendo natura autoritativa, non richiede l’assenso nei cui confronti è destinato ad operare.


3. In tema di tetti alla spesa sanitaria, il principio dell’affidamento è recessivo rispetto all’assolvimento della funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili.


4. In tema di tetti alla spesa sanitaria, la funzione programmatoria rappresenta un dato in abdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa costituisce adempimento di uno obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità  di attingere le risorse all’uopo necessarie (cfr. C.d.S, A.P., decisione n. 3 e 4 del 2012).


5. La tutela dell’affidamento richiede che le decurtazioni imposte al tetto dell’anno precedente, ove retroattive, siano contenute nei limiti imposti dai tagli stabili dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all’inizio e nell’anno in corso.


6. In tema di regressione delle tariffe sanitarie, la decurtazione delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria (cfr. C.d.S., sez. III, sentenza n. 2857/2012).

N. 01652/2012 REG.PROV.COLL.
N. 00194/2011 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 194 del 2011, proposto da: 
Fisiomedica Srl, rappresentata e difesa dall’avv. Giovanni Vittorio Nardelli, con domicilio eletto presso Giovanni Vittorio Nardelli in Bari, piazza Umberto I° n. 62; 

contro
Regione Puglia, rappresentato e difeso dagli avv. Sabina Ornella Di Lecce, Maria Grimaldi, con domicilio eletto presso Sabina Ornella Di Lecce in Bari, via Dalmazia n.70; 
Azienda Sanitaria Locale Bari, rappresentato e difeso dall’avv. Edvige Trotta, con domicilio eletto presso Edvige Trotta in Bari, Lungomare Starita n.6; 

nei confronti di
Centro Studi Medici Phisyo in Srl; 

per l’annullamento
– della deliberazione di Giunta Regionale nr.1500 del 25.06.2010, pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia in data 9.7.2010, avente ad oggetto: “accordi contrattuali anno 2010 – modifiche ed integrazioni” , con cui è stata modificata ed integrata la deliberazione di Giunta Regionale n. 2671/2009 con la precisazione che “1) che il tetto di spesa 2008 confermato per l’anno 2009” di cui al punto 2 della succitata deliberazione, deve intendersi come “fondo aziendale di branca per l’anno 2008 conformato per l’anno 2009, decurtato del 2% e non già  come tetto di spesa assegnato al singolo erogatore, 2) che le modalità  e le griglie di cui al punto 3 della succitata deliberazione sono sostituite con le nuove modalità  e griglie allegate al presente provvedimento sotto la lettera a) per formarne parte e sostanziale del presente provvedimento.
– della deliberazione del direttore generale dell’ Azienda Sanitaria Locale Bari n. 1799 del 30.9.2010, che ha ripartito per l’anno 2010 il fondo unico da destinare alla remunerazione per le prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale dalle strutture provvisoriamente ed istituzionalmente accreditale, insistenti nell’ambito territoriale della Asl Ba per lo branca di fisiokinesiterapia”;
– della nota del direttore generale dell’Asl Ba di comunicazione del tetto di spesa anno 2010, nonchè del successivo contratto sottoscritto con riserva con la Asl Ba in data 14 ottobre 2010.
 

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Puglia e di Azienda Sanitaria Locale Bari;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 28 giugno 2012 il dott. Sabato Guadagno e uditi per le parti i difensori avv. Giovanni Vittorio Nardelli, avv. Sabina Ornella di Lecce, avv. Maria Grimaldi e avv. Cagnazzo, su delega dell’avv. Edvige Trotta;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
 

FATTO e DIRITTO
In data 6 novembre 2010, la ricorrente società  Fisiomedica Srl., provvisoriamente accreditata per la branca della Fisiokinesiterapia notificava alla Regione Puglia ed alla Asl Ba quali amministrazioni resistenti ed alla Centro Studi Medici Phisyo srl, quale controinteressata, ricorso straordinario al Presidente della Repubblica per l’annullamento della deliberazione della Giunta Regionale n. 1500 del 25 giugno 2010, recante modifiche ed integrazioni alla DGR 28 dicembre 2009, n. 2671, comprese le tabelle e le griglie allegate, nonchè la deliberazione del Direttore Generale della ASL Bari n. 1799 del 30 settembre 2010, recante la determinazione ed i criteri di ripartizione per l’anno 2010 del fondo unico da destinare alla remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate in regime ambulatoriale, dalle strutture provvisoriamente ed istituzionalmente accreditate insistenti nell’abito del territoriale della ASL per la branca della Fisiocinesiterapia, nonchè il contratto per l’erogazione ed acquisto delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, sottoscritto con riserva con la Asl Ba in data 14 ottobre 2010.
La resistente intimata Regione, ai sensi dall’art.10 comma l del DPR n. 1199/1971 notificava in data 2 dicembre 2010, atto di opposizione, chiedendo la decisione in sede giurisdizionale e quindi la società  ricorrente ha provveduto al deposito del ricorso al Tar Puglia – Sede di Bari.
La società  ricorrente ha dedotto l’illegittimità  dei provvedimenti impugnati per violazione dell’art. 8 quinquies del d.lvo 502/92, dell’art. 32 comma 8 della L. n. 449/1997, dell’art. 30 comma 5 della L.R. n. 41/2003, dell’art. 18 della L.R. n.26/06, dell’art. 32 cost., violazione dei principi generali in materia di fissazione dei limiti di remunerazione e di definizione degli accordi contrattuali. eccesso di potere per contraddittorietà  ed illogicità  manifesta. violazione eccesso di potere per manifesta irragionevolezza.
Assume al riguardo che la definizione dei criteri contrattuali e dei limiti di remunerazione è demandato al Documento di Indirizzo Economico Funzionale ed è subordinato al confronto con le rappresentanze degli operatori di settore e che, ai sensi dell’art. 32 comma 8 della L. 449 del 27.12.1997 le regioni, in attuazione della programmazione sanitaria ed in coerenza con gli indici di cui all’art. 2, comma 5, della legge 28 dicembre 1995, n. 549, e succ. mod. individuano preventivamente per ciascuna istituzione sanitaria pubblica e privata i limiti massimi annuali di spesa sostenibile. Per l’anno 2010 la sottoscrizione degli Accordi contrattua1i da parte delle Aziende Sanitarie Locali con le strutture accreditate è stata fatta con riferimento al tetto di spesa 2008, confermato per l’anno 2009, ma applicando una decurtazione del 2%, prevista dall’art.3 comma 26 della L.R. n. 4 del 31.12.2007 esclusivamente all’anno 2008 e quindi al di fuori dal quadro di programmazione della spesa ed in assenza del Documento di Indirizzo Economico funzionale di definizione degli indirizzi di ripartizione della spesa sanitaria e quindi i provvedimenti impugnati avrebbe violato la suindicata normativa.
Si sono costituite in giudizio sia l’ASL BA che la Regione Puglia, quest’ultima eccependo in rito l’inammissibilità  del gravame per mancata impugnazione delle presupposte deliberazioni GR 1494 e 2671/2009 ed eccependo comunque l’infondatezza nel merito.
Si prescinde dalla disamina delle preliminari eccezioni di inammissibilità , prospettate dalla difesa dell’ amministrazione regionale, in quanto il ricorso è infondato nel merito
Il Collegio osserva che su analoghe controversie, aventi ad oggetto l’impugnativa degli stessi provvedimenti, si è pronunciato altra Sezione dell’adito TAR, accogliendo i relativi ricorsi ( ex multis sent. n. 907 e 916/2011, concernente la stessa branca di fisiokinesiterapia), le cui sentenze sono state riformate dal Consiglio di Stato in accoglimento degli appelli proposti dalle resistenti Amministrazioni (ex multis C.St. sez. III n. 921 e 922/2012).
Anche questa Sezione si è già  pronunciata (sent n. 1647/2011) su analoga controversia, rigettando il ricorso, proposto da altra struttura sanitaria avverso gli stessi provvedimenti impugnati con il presente ricorso.
Questo Tribunale, confermando il proprio precedente orientamento, condiviso anche del giudice d’appello, ritiene il ricorso infondato.
Le varie censure prospettate, essendo connesse tra loro, possono essere congiuntamente esaminati a partire dall’asserita violazione della normativa regionale di riferimento.
In proposito si osserva che la Regione Puglia, facendo seguito alle delibere di G.R. n. 1494 e n. 2671 del 2009, con delibera della Giunta n. 1500 del giugno 2010 ha stabilito i tetti di spesa per l’anno 2010 delle strutture accreditate, facendo applicazione di modalità  innovative rispetto alle precedenti determinazioni che si fondavano essenzialmente sulla rilevazione dei costi storici e con l’applicazione di percentuali di riduzione calcolate sulla base delle risorse complessivamente disponibili.
In particolare l’allegato A della delibera n. 1500 del 2010 ha suddiviso il fondo unico aziendale in 5 sub-fondi di branca e poi ha ulteriormente diviso le relative disponibilità  in due parti uguali (fondi A e B), ad eccezione della Patologia clinica.
Con il fondo A) sono state assegnate le risorse in base alla “valutazione della potenzialità  del distretto”, calcolata sulla base della spesa sostenuta con riferimento alla popolazione residente e alle prestazioni richieste e aggregando le prestazioni omogenee, per poi operarne la redistribuzione pro quota a ciascun Comune del distretto e in favore delle strutture ivi insediate ovvero, in mancanza, insistenti nel Comune vicino.
Il fondo B) è stato invece ripartito in base ad apposite griglie di valutazione, che hanno previsto l’assegnazione di un punteggio ai soggetti accreditati, tenendo conto di molteplici fattori qualitativi. Orbene, l’iter procedimentale ha rispettato puntualmente tutte le prescrizioni normative in materia, con particolare riguardo allo svolgimento delle consultazioni con le associazioni rappresentative degli operatori interessati e la deliberazione G.R. della Puglia n. 1500/2010 ha espressamente dato atto che i nuovi criteri sono stati rielaborati “alla luce di quanto emerso dai suddetti tavoli”, cui hanno partecipato le associazioni interessate.
Non è quindi configurabile il denunciato difetto di istruttoria, riferita, in particolare, alla prospettata mancanza di valutazione della appropriatezza delle strutture private, in quanto l’esame dei diversi e complessi profili implicati nella decisione di determinazione dei “tetti di spesa” risulta effettuato con la valutazione dei molteplici aspetti coinvolti nella organizzazione dei servizi sanitari della Regione e dello stato dei diversi accreditamenti.
D’altronde, trattandosi di atti a contenuto generale (art. 3, secondo comma, l. 241/90), non è configurabile il lamentato vizio motivazionale. Anche la prevista decurtazione del tetto aziendale del 2% è legittimamente preordinata alla primaria esigenza della progressiva riduzione della spesa sanitaria.
Nè, sotto altro profilo, la fissazione del budget esige l’assenso degli interessati, in considerazione della sua natura autoritativa e d’altronde i criteri per la distribuzione delle risorse adottati dalla Regione risultano conformi alle statuizioni dell’art. 18 della legge regionale 9 agosto 2006, n. 26 “Accordi contrattuali con le strutture specialistiche”, che ha sancito il superamento del criterio storico del fatturato realizzato da ciascuna struttura nel 1998, secondo precise indicazioni della stessa Autorità  Garante della Concorrenza e del Mercato (parere AS451 del 24 aprile 2008) al fine di garantire condizioni concorrenziali nel mercato della fornitura di analisi cliniche nel territorio regionale.
Infatti, come evidenziato dal giudice d’appello (C.S. n. 921 e 922/2012), per quanto riguarda l’assegnazione del fondo B, il punteggio conseguibile attraverso le griglie di valutazione predisposte dalla Regione è idoneo a far attribuire un maggior livello di remunerazione al soggetto che si dimostri maggiormente capace ed i criteri stabiliti dalle griglie di valutazione attengono comunque a dati oggettivi comuni a ogni struttura: dotazioni tecnologiche, numero e tipologia dei dipendenti, collegamento al CUP, collocazione, reclami pervenuti all’ASL o alla Regione, vertenze sindacali, misura degli spazi.
Nè la società  ricorrente può addurre la violazione del principio dell’affidamento, in quanto -come recentemente ribadito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato (decisioni n.3 e 4/2012), la funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, rappresenta un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità  stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate (Consiglio Stato, sez. V, 25 gennaio 2002 n. 418 cit.). La suddetta decisione dell’Ad.Pl. ha altresì evidenziato che la tutela dell’affidamento, in coerenza con il fondamentale principio di certezza dei rapporti giuridici, riposa, in primo luogo, sulla valorizzazione dell’affidamento degli operatori economici, sottolineato dalla decisione n.8/2006 di questa Adunanza, sull’ultrattività  dei tetti già  fissati per l’anno precedente, salve le decurtazioni imposte dalle successive norme finanziarie.
La tutela di tale affidamento richiede, pertanto, che le decurtazioni imposte al tetto dell’anno precedente, ove retroattive, siano contenute, salvo congrua istruttoria e adeguata esplicitazione all’esito di una valutazione comparativa, nei limiti imposti dai tagli stabiliti dalle disposizioni finanziarie conoscibili dalle strutture private all’inizio e nel corso dell’anno.
Pertanto, nella fattispecie in esame, in assenza di prova che i tagli delle tariffe -e, conseguentemente, del tetto di spesa- in concreto subiti dalla parte ricorrente abbiano inciso in misura percentuale maggiore dei suindicati limiti, la relativa censura non potrebbe comunque trovare accoglimento.
Tali principi sono stati ulteriormente ribaditi (Cons. St. sez. III – sentenza 17 maggio 2012 n. 2857)in tema di regressione tariffaria, secondo cui la decurtazione delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle regioni e trova giustificazione concorrente nella possibilità  che le imprese fruiscano di economie di scala nonchè effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività  ed, ove infatti venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati dalla Regione, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato.
Ab abundantiam va comunque rilevato che nel caso di specie, per i primi mesi del 2010 la remunerazione delle prestazioni è stata garantita, con un correttivo, secondo i criteri di calcolo relativi al 2009 (fatti salvi gli effetti della generale riduzione del fondo aziendale) mentre i nuovi criteri sono stati integralmente applicati solo per gli ultimi mesi dell’anno 2010 ed inoltre la definitiva elaborazione dei criteri è stata caratterizzata da una serie di provvedimenti, conosciuti dalla parte ricorrente, avendo la Regione dapprima posto criteri provvisori (delibera n. 1494/09), poi stabilitone l’applicazione dal 2010 (delibera n. 2671/09), quindi invitato a soprassedere alla stipula degli accordi (nota del 5/3/2010) e, infine, approvato i criteri definitivi dopo la consultazione delle associazioni di categoria (delibera n. 1500/10) ed inoltre la L.R. della Puglia n. 12/2010, entrata in vigore pochi giorni dopo l’adozione dell’atto regionale e già  pubblicata in tale epoca, era necessariamente destinata a riflettersi anche sui rapporti giuridici in atto, vietando la remunerazione delle prestazioni erogate oltre il tetto previsto, statuizione già  rinvenibile nella legge regionale 2 luglio 2008, n. 19.
Il ricorso va pertanto respinto.
Le spese seguono la soccombenza e sono liquidate in dispositivo.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Seconda)
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Condanna la società  ricorrente al pagamento delle spese ed onorari del giudizio, liquidate nella complessiva somma di € 2.000 (Duemila), oltre accessori di legge a favore di ciascuna delle parti costituite, Regione Puglia ed Azienda Sanitaria Locale Bari.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 28 giugno 2012 con l’intervento dei magistrati:
 
 
Sabato Guadagno, Presidente, Estensore
Antonio Pasca, Consigliere
Giacinta Serlenga, Primo Referendario
 
 
 
 

DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 12/09/2012
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)