- Camera Amministrativa

1. Sanità e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Tariffe e calcolo ricoveri – Fattispecie
2. Sanità e farmacie – Servizio sanitario – Tetti di spesa – Strutture private – Remunerazione a tariffazione fissa – Legittimità

1. E’ legittima la delibera della Giunta della Regione Puglia n. 2858 del 20.12.2010 che ha approvato il nuovo tariffario per il 2010 per i ricoveri nelle strutture ospedaliere rispettando il piano di rientro sottoscritto con il Governo in data 29.11.2010 e applicando ai 54 nuovi DRG (trattasi della classificazione delle risorse dei ricoveri ospedalieri raggruppati per tipologie affini, al fine di stabilirne il consumo di risorse e il carico assistenziale medio) la tariffa più bassa tra quelle praticate da tre Regioni (Lombardia, Emilia Romagna e Basilicata) aventi bilancio sanitario in pareggio. Siffatto parametro si appalesa, infatti, corretto, giacchè, a prescindere dalle variabili dei costi di produzione delle prestazioni sanitarie, quelli che maggiormente incidono sul costo totale sono in realtà simili sull’intero territorio nazionale (remunerazione del personale, costo dei farmaci, energia elettrica e riscaldamento) e d’altronde le tariffe dei DRG rappresentano costi medi di produzione di un determinato servizio ospedaliero che non possono tener conto delle specificità dei singoli istituti ospedalieri.

2. E’ legittimo il sistema di remunerazione delle prestazioni sanitarie erogate dalle strutture private, basato su tariffazione fissa, assoggettato al tetto di spesa fissato per l’anno precedente ai sensi dell’art. 30, comma 5 della L.R. Puglia n. 4/2003, non potendosi pretendere l’applicazione a carico del servizio sanitario nazionale di tariffe più remunerative rispetto a quelle applicate alle strutture pubbliche.
* * *
Vedi Cons. St., sez. III, sentenza 4 settembre 2013, n. 4423 – 2013; ricc. nn. 7588 – 2012, 7589 – 2012, 8399 – 2012, 8388 – 2012
* * *
Cfr. anche sentenza TAR Puglia Bari, sez. II, n. 625/2012 impugnata con ricorso 8519 – 2012

N. 00623/2012 REG.PROV.COLL.
N. 00559/2011 REG.RIC.
N. 00560/2011 REG.RIC.
N. 00782/2011 REG.RIC.
N. 00783/2011 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 559 del 2011, proposto da:
Casa di Cura Prof. Brodetti S.p.A. – Villa Igea, rappresentata e difesa dall’avv. Giovanni Abbattista, con domicilio eletto presso Gaetano Scattarelli in Bari, piazza L. di Savoia 37;

contro
Regione Puglia, rappresentato e difeso dagli avv. Maria Grimaldi, Sabina Ornella Di Lecce, con domicilio eletto presso Sabina Ornella Di Lecce in Bari, via Dalmazia N.70;

sul ricorso numero di registro generale 560 del 2011, proposto da:
C.B.H. Città di Bari Hospital S.p.A., rappresentata e difesa dall’avv. Giovanni Abbattista, con domicilio eletto presso Gaetano Scattarelli in Bari, piazza L. di Savoia 37;

contro
Regione Puglia, rappresentato e difeso dagli avv. Sabina Ornella Di Lecce, Maria Grimaldi, con domicilio eletto presso Sabina Ornella Di Lecce in Bari, Lungomare Nazario Sauro, 31-33; Azienda Sanitaria Locale Bari;

sul ricorso numero di registro generale 782 del 2011, proposto da:
Casa di Cura Santa Maria Spa, Casa di Cura Privata Villa Bianca, Casa di Cura Villa Verde, Casa di Cura Bernardini, Casa di Cura “Prof. Petrucciani” S.r.l., Anthea Hospital S.r.l., rappresentate e difese dall’avv. Gianluigi Pellegrino, con domicilio eletto presso Maurizio Di Cagno in Bari, via Nicolai, 43;

contro
Regione Puglia, rappresentato e difeso dall’avv. Adriana Shiroka, con domicilio eletto presso Adriana Shiroka in Bari, c/o Avv.Ra Reg.Puglia- N.Sauro 33;

sul ricorso numero di registro generale 783 del 2011, proposto da:
Azienda Ospedaliera – Pia Fondazione di Culto e Religione “Card. G. Panico”, rappresentata e difesa dagli avv. Ernesto Sticchi Damiani, Giulio Petruzzi, con domicilio eletto presso Fabrizio Lofoco in Bari, via Pasquale Fiore, 14;

contro
Regione Puglia, rappresentato e difeso dagli avv. Sabina Ornella Di Lecce, Maria Grimaldi, con domicilio eletto presso Maria Grimaldi in Bari, Sett.Legale Regione L.Re N.Sauro,31;

nei confronti di
Ente Ecclesiastico Opsedale Generale Regionale “F. Miulli”;

per l’annullamento
quanto al ricorso n. 559 del 2011:
– della deliberazione di Giunta Regionale n. 2858 del 20.12.2010 pubblicata in data 4.11.2011 sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia n. 1, successivamente conosciuta, avente ad oggetto: “art. 20 legge regionale n. 34/2009. Metodologia e criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri”, a mezzo della quale sono stati approvati i criteri e le metodologie per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri ed è stato approvato il nuovo tariffario regionale da applicare per l’anno 2010 con riferimento alla versione CMS 24 della classificazione dei DRG, nei limiti di quanto di seguito specificato;
– di ogni altro atto ad essa presupposto, connesso, collegato e/o conseguenziale, ancorchè non conosciuto;.
quanto al ricorso n. 560 del 2011:
– della deliberazione di Giunta Regionale n. 2858 del 20.12.2010 pubblicata in data 4.11.2011 sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia n. 1, successivamente conosciuta, avente ad oggetto: “art. 20 legge regionale n. 34/2009. Metodologia e criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri”, a mezzo della quale sono stati approvati i criteri e le metodologie per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri ed è stato approvato il nuovo tariffario regionale da applicare per l’anno 2010 con riferimento alla versione CMS 24 della classificazione dei DRG, nei limiti di quanto di seguito specificato;
– di ogni altro atto ad essa presupposto, connesso, collegato e/o conseguenziale, ancorchè non conosciuto..
quanto al ricorso n. 782 del 2011:
– delle determinazioni contenute nella D.G.R. n. 2858 del 20.12.2010, rubricata “Art. 20 legge regionale n. 34/2009. Metodologia e criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri”, pubblicata sul BURP n. 1 del 04.04.2011 e, per quanto occorra, di tutti gli altri atti in essa richiamati;
– di ogni altro atto connesso, consequenziale e presupposto.
Motivi Aggiunti:
– delle determinazioni contenute nella D.G.R. n. 787 del 26.04.11, rubricata <Deliberazione di Giunta Regionale n. 2858 del 20.12.2010 “Art. 20 legge regionale n. 34/2009. Metodologia e criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri”. Integrazione e modifica>, pubblicata sul BURP n. 77 del 15.05.11 e, per quanto occorra, di tutti gli altri atti in essa richiamati;
– della nota dell’ASL/BA n. 105876 del 16.06.11 con cui l’ASL BA ha, tra l’altro, invitato le strutture operanti nel territorio aziendale di competenza a “¦.rielaborare le contabilità secondo le nuove disposizioni regionali, con decorrenza 1 gennaio 2010¦.;
– di ogni altro atto connesso, consequenziale e presupposto..
quanto al ricorso n. 783 del 2011:
– della delibera di G.R. n. 2858 del 20.12.2010 (pubblicata sul BURP n. 1 del 04.01.2011), avente ad oggetto: “Art. 20 legge regionale n. 34/2009. Metodologia e criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri”;
– nonchè, di ogni altro atto presupposto, connesso e/o consequenziale, anche di estremi e contenuto sconosciuti.
Motivi Aggiunti:
– delle determinazioni contenute nella D.G.R. n. 787 del 26.04.10 (pubblicata sul BURP n. 77 18.5.2011), avente ad oggetto: <<Deliberazione di Giunta Regionale n. 2858 del 20.12.2010 “Art. 20 legge regionale n. 34/2009. Metodologia e criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo del valore dei ricoveri”. Integrazione e modifica>>;
– nonchè di ogni altro atto presupposto, connesso e/o consequenziale, anche di estremi e contenuto sconosciuti, ivi compresi gli atti gravati con il ricorso introduttivo..

Visti i ricorsi e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio di Regione Puglia e di Regione Puglia e di Regione Puglia e di Regione Puglia;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 16 novembre 2011 il dott. Roberta Ravasio e uditi per le parti i difensori avv. G. Abbattista, per la ricorrente e avv. M. Grimaldi e S. O. Di Lecce, per la Regione avv. G. Abbattista, per la ricorrente e avv. M. Grimaldi e S. O. Di Lecce, per la Regione avv. Alberto Pepe, su delega dell’avv. G. Pellegrino e avv. A. Shiroka avv. G. V. Petruzzi e E. Sticchi Damiani, per la ricorrente e avv. M. Grimaldi e S. O. Di Lecce, per la Regione;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO
Con i quattro ricorsi in epigrafe indicati viene impugnata la delibera della Giunta della Regione Puglia n. 2858 del 20 dicembre 2010, a mezzo della quale si è provveduto ad approvare il nuovo tariffario da applicare per l’anno 2010 ai DRGs, nella versione c.d. CMS 24.
Con motivi aggiunti depositati in tutti e quattro i ricorsi è stata inoltre impugnata la D.G.R. n. 787 del 26 aprile 2011, che ha apportato integrazioni e modifiche alla D.G.R. n. 2858/2010.
In sintesi le doglianze articolate, in via diretta e derivata, nei quattro ricorsi possono così riassumersi:
I) violazione e falsa applicazione degli articoli 8 sexies, comma 5 e 6 del D. L.vo 502/92, nonchè dell’art. 20 della L.R. 34/2009, nella misura in cui la Regione Puglia di fatto non ha assolto all’obbligo, demandatole dalla legislazione nazionale e regionale, di individuare i criteri e la metodologìa per la determinazione delle tariffe dei DRGs, limitandosi a fare riferimento alle tariffe individuate dalle tre regioni più “virtuose”;
II) violazione dei principi generali in materia di irretroattività degli atti amministrativi, del principio di affidamento e certezza del diritto, degli artt. 1175 e 1337 c.c., nonchè del buon andamento della azione amministrativa, in relazione al grande ritardo con il quale sono stati ridefiniti i nuovi DRGs e sono state approvate le nuove tariffe; in subordine illegittimità costituzionale dell’art. 20 della L.R. 34/09, ove si dovesse ritenere che tale norma legittimi l’approvazione delle nuove tariffe con efficacia retroattiva;
III) violazione e falsa applicazione dell’art. 20 della L.R. 34/09, dell’art. 8 sexies D. L:vo 502/92, eccesso di poere per contraddittorietà ed illogicità , violazione dell’art. 3 L. 241/90 e violazione della L.R. 2/2011, in relazione al fatto che con la D.G.R. impugnata la Regione Puglia ha modificato solo le tariffe relative ai 54 DRGs di nuova introduzione; ha fatto riferimento alle tariffe applicate in altre regioni prescindendo da una indagine sui costi delle prestazioni in ambito regionale; ha stabilito che il costo delle endoprotesi deve intendersi compreso nelle tariffe dei DRGs; ha abbattuto, per le prestazioni ad alto rischio di in appropriatezza, le tariffe di ricovero ordinario, senza peraltro individuare i protocolli per erogare le prestazioni in regimi alternativi.
La Regione Puglia si è costituita in giudizio per resistere a tutti i ricorsi, trattenuti a decisione alla pubblica udienza del 16 novembre 2011.
DIRITTO
1. Va preliminarmente disposta la riunione dei quattro ricorsi indicati in epigrafe, che hanno ad oggetto le medesime delibere di Giunta Regionale, le quali vengono censurate anche per aspetti del tutto simili.
2. E’ noto che l’art. 4 comma 7 del D. L.vo 502/92, nella versione originale, ha introdotto, sia per le strutture ospedaliere pubbliche che per le strutture private di cui agli artt. 40, 41 e 43 comma 2 della L. 833/78, un sistema di remunerazione delle prestazioni determinato sulla base di tariffe fisse.
Fino a quel momento l’attività degli ospedali veniva descritta, e quindi remunerata, in numero di ricoveri ed in giornate di degenza. A partire dal 1995, ed in attuazione dell’ art. 4 comma 7 del D. L.vo 502/92, è stato così introdotto anche in Italia il sistema basato sui Diagnosis Releated Groups, introdotto dalla Medicare sin dal 1983.
Trattasi di un sistema che descrive l’assistenza al paziente partendo dal presupposto che malattìe simili, in reparti ospedalieri simili, comportano orientativamente lo stesso consumo di risorse di materiali e di risorse umane (c.d. “inputs”). Pertanto di fronte a pazienti che richiedono la stessa tipologìa di assistenza (o prodotti, c.d. “outputs”), si può affermare che gli “inputs”, cioè i costi di produzione, siano simili.
I DRGs descrivono, quindi, “pacchetti di prestazioni” richiedenti l’uso delle medesime risorse e comportanti perciò lo stesso costo, altrimenti detto “tariffa”, la quale rappresenta il costo medio rimborsabile per curare ricoveri di un certo tipo.
Il raggruppamento dei ricoveri in DRGs viene effettuato mediante un software detto “Grouper” il quale, analizzando una serie di informazioni anagrafiche e cliniche sul ricovero, procede alla attribuzione del DRG tenendo presenti, soprattutto, i codici di diagnosi e di procedura, l’età ed il sesso del paziente, la durata del ricovero e le modalità di dimissione.
La procedura di attribuzione dei DRGs individua circa 500 classi di casistiche, tendenzialmente omogenee per quanto riguarda il consumo di risorse, la durata della degenza e, in parte, il profilo clinico. Ne consegue che i ricoveri ospedalieri sono raggruppati in modo che tutti i ricoveri afferenti ad un medesimo DRG presentino approssimativamente un simile carico assistenziale e consumo medio di risorse. Ogni DRG è inoltre caratterizzato da un peso relativo, spesso utilizzato per calcolare indicatori di complessità ed efficienza, quali ad esempio il peso medio della casistica, l’indice di case-mix e l’indice comparativo di performance.
In Italia il sistema è stato impiegato per la prima volta nella c.d. “versione 10”, in uso dal 1994 al 2006; quindi nella “versione 19”, in uso dal 1 gennaio 2006; e quindi nella più recente “versione 24”, in uso dal 1° gennaio 2009, quest’ultima approvata con Decreto del Ministero della Salute del 18 dicembre 2008.
Orbene, rispetto alla “versione 19” la “versione 24” ha aggiunto 54 nuovi DRGs, ne ha soppressi 22 e ne ha modificati 12.
La approvazione di questa nuova versione della casistica dei DRGs ha comportato, per le regioni, una attività di adeguamento. A tale scopo la Regione Puglia, all’art. 20 della L.R. 34/09, ha previsto che entro 60 giorni dalla sua entrata in vigore la Giunta regionale approvasse la metodologìa ed i criteri per la definizione delle tariffe e per il calcolo dei ricoveri (comma 1), e che entro il 30 giugno 2010 fosse approvato il nuovo tariffario regionale da applicare per l’anno 2010, con riferimento alla “versione 24” (comma 2). Ha infine previsto che la remunerazione di endoprotesi e di dispositivi medici fosse sempre compresa nelle tariffe dei DRGs regionali (comma 3) e la abrogazione di ogni disposizione regionale contraria a quanto previsto dalla norma.
Con D.G.R. n. 523 del 23 febbraio 2010 la Regione Puglia individuava la corrispondenza tra i nuovi ed i vecchi DRGs, lasciando in sospeso solo la determinazione tariffaria dei 54 nuovi DRGs.
Alla approvazione della metodologìa per la definizione delle tariffe dei ricoveri ospedalieri, anno 2010, “versione 24”, la Regione Puglia ha quindi provveduto con D.G.R. n. 2858 del 20 dicembre 2010, la quale, in realtà , tocca solo i DRGs oggetto di introduzione, soppressione o modifica da parte della “versione 24”. Le tariffe dei DRGs invariati rispetto alla “versione 19” sono pertanto rimaste inalterate rispetto a quelle approvate con D.G.R. n. 1464 del 3 ottobre 2006.
Tanto premesso in punto di fatto, si passa alla disamina delle doglianze come sopra indicate, articolate, sia pure con diverse sfumature, in tutti e quattro i ricorsi.
3. Non è fondata la doglianza con la quale si lamenta che la Regione non abbia esercitato il potere/dovere, individuato dall’art. 20 comma 1 della L.R. 34/09, relativo alla individuazione della metodologìa e dei criteri per la definizione delle tariffe e del calcolo dei ricoveri.
Infatti la Giunta regionale, a fronte del Piano di rientro che ha sottoscritto con il Governo nel corso della Intesa del 29 novembre 2010 e dell’obbligo, discendente da questo, di abbattere i tetti di spesa del 5% per il 2011 e del 10% per l’anno 2012, ha ritenuto, relativamente ai 54 nuovi DRGs, di adottare la tariffa più bassa tra quella in uso in tre diverse regioni aventi il bilancio in pareggio, una collocata al nord, un’altra al centro ed una terza al sud (Lombardia, Emilia Romagna e Basilicata).
L’adozione di tale criterio non pare al Collegio irrazionale per la ragione che per quanto possano esservi delle variabili nei costi di produzione delle prestazioni sanitarie, quelli aventi una maggiore incidenza (remunerazione del personale, energia elettrica, riscaldamento, farmaci) in realtà sono simili, se non uguali, in tutto il territorio nazionale. Se a ciò si aggiunge la considerazione che le tariffe di DRG in realtà rappresentano i costi medi di produzione di un determinato “pacchetto” e che in questo senso le tariffe di DRG prescindono dalle singole specificità delle strutture ospedaliere eroganti, non si comprende proprio per quale ragione non si debbano prendere a riferimento i costi che in altre zone del territorio italiano siano stati ritenuti adeguati.
Le ricorrenti, comunque, non hanno in alcun modo dimostrato che le tariffe in concreto adottate per i DRGs nuovi e modificati siano inadeguati per la Regione Puglia, in ragione di alcune specificità che ivi si riscontrano.
Da ultimo il Collegio rileva che la Regione Puglia si trova, a causa del Piano di rientro, nella impossibilità di aumentare i tetti di spesa, e questa constatazione supera ogni possibile obiezione: si vuol dire che, comunque, la Regione Puglia in questo momento non può permettersi di sostenere, a parità di volumi di prestazioni, una spesa più elevata e quindi le strutture private che erogano prestazioni a carico del Servizio sanitario nazionale non possono pretendere la applicazione di tariffe più remunerative.
4. Infondata è la censura con la quale si contesta l’illegittimità della D.G.R. 2858/2010 perchè adottata in ritardo rispetto alla scansione temporale individuata dall’art. 20 L.R. 34/09 e perchè pretende di applicare la nuove tariffe con efficacia retroattiva.
La doglianza in esame avrebbe avuto senso, infatti, ove alle strutture private non fosse stato assegnato un tetto invalicabile di spesa: in tal caso l’affidamento riposto dalle strutture ospedaliere private nella possibilità di erogare un determinato volume di prestazioni ricavando dalle stesse una determinata remunerazione sarebbe stato degno di tutela e quindi tale da determinare l’illegittimità di una tariffa meno remunerativa approvata ex post con efficacia retroattiva.
La situazione è tuttavia profondamente diversa, giacchè a far tempo dalla entrata in vigore della L.R. n. 12 del 24 settembre 2010, pubblicata sul B.U.R.P. n. 149 del 27 settembre 2010, gli enti erogatori privati sono tenuti a rispettare i tetti di spesa predeterminati in sede di programmazione annuale, ed a garanzia di tale obbligo la legge fa loro divieto di erogare prestazioni sanitarie al di fuori di tali tetti massimi di spesa. La tardività delle delibere di Giunta che hanno approvato le tariffe dei nuovi DRG per l’anno 2010, di alcuni mesi posteriori alla L.R. 12/2010, non era quindi di per sè idonea a creare alcuno scompenso alle strutture ospedaliere private, che invece avrebbe potuto eventualmente connettersi – in via meramente astratta – alla tardiva approvazione del DIEF per l’anno 2010. Peraltro è noto che l’art. 30 comma 5 della L.R. 4/2003 ha introdotto il principio per cui sino alla approvazione del DIEF si tiene conto, nei confronti delle strutture private accreditate, dei tetti di remunerazione stabiliti con riferimento all’anno precedente.
Le ricorrenti, pertanto, anche nel corso dell’anno 2010 avevano un punto di riferimento nel tetto di spesa loro assegnato per l’anno 2009, la cui assoluta invalicabilità discendeva già , a prescindere dalla L.R. n. 12/2010, dal D.L. 112/08.
5. In ordine alle ulteriori censure, raggruppate sotto la terza doglianza, il Collegio osserva quanto segue.
Il fatto che la Regione Puglia non abbia, nel caso di specie, fatto luogo ad una specifica indagine istruttoria finalizzata alla rilevazione dei costi delle prestazioni in ambito regionale, non può essere di per sè causa di illegittimità delle delibere di Giunta impugnate per le ragioni esposte al precedente paragrafo 3, in parte riconducibili alla particolare situazione economico-finanziaria in cui versa la Regione Puglia.
Quanto al fatto che la Regione Puglia non avrebbe considerato, nell’approvare le tariffe dei nuovi DRGs, il fatto che queste debbono ormai intendersi – in ossequio a quanto disposto dall’art. 20 comma 3 della L.R. 34/09 – comprensive del costo delle endoprotesi e di ogni altro dispositivo medico, il Collegio ritiene trattarsi di un falso problema.
Va infatti ricordato che, contrariamente a quanto sostengono le ricorrenti, la remunerazione delle endoprotesi in realtà è sempre stata compresa nella tariffa del DRG relativa all’intervento necessario per impiantarle, e come tale doveva essere remunerata, ai sensi dell’art. 21 comma 1 lett. a) della L.R. n. 7/2002.
Tale norma prevedeva, tuttavia, anche la (mera) possibilità di remunerare le endoprotesi a parte rispetto l’intervento: ciò poteva avvenire, ai sensi dell’art. 21 comma 1 lett. b) della L.R. 7/2002, previa riduzione del 20% della corrispondente tariffa di DRG. Il costo della endoprotesi veniva quindi rimborsato separatamente “nella misura del minor importo tra il prezzo di listino depositato presso le competenti istituzioni riferito all’anno precedente , decurtato del 25%, e quello risultante dalle fatture emesse dal fornitore, al netto delle note di credito ed eventuali altri abbuoni, sconti e benefici, di qualsiasi altra natura direttamente e/o indirettamente correlati a dette forniture”.
L’art. 14 della L.R. 1/08 ha poi statuito che “1. Per l’esercizio finanziario 2008, ai fini della remunerazione delle prestazioni di ricovero che contemplano l’impianto di endoprotesi, per le strutture che optano per il rimborso della protesi, ai sensi dell’art. 21 della legge regionale 21 maggio 2002 n. 7 (¦..omissis¦..), la somma della tariffa regionale e il rimborso della protesi non può superare la tariffa prevista nella tariffa unica convenzionale (TUC) relativamente ai DRG nuovi o modificati di cui all’art. 16, comma 5, della l.r. 26/2006. 2. Per effetto di quanto disposto al comma 1 la remunerazione è determinata, in presenza dell’opzione per il rimborso della protesi con le seguneti modalità : a) 80 per cento del valore del DRG come previsto dall’articolo 21 della l.r. 7/2002; b) rimborso di una quota del costo della protesi come individuato ai sensi dell’articolo 21 della l.r. 7/2002, fino alla concorrenza della differenza tra l’importo della TUC e l’importo di cui alla lettera a).”.
Come si vede la remunerazione separata delle endoprotesi non ha mai comportato nella Regione Puglia, a carico del Servizio sanitario nazionale, un esborso superiore a quello derivante dalla applicazione della tariffa del DRG relativa all’intervento necessario ad impiantarle: infatti il costo della endoprotesi, già quantificato nella misura minima, veniva a sua volta decurtato del 25%, e si aggiungeva alla tariffa del DRG opportunamente decurtata del 20%. Dal 2008 è stato poi fissato definitivamente il principio del non superamento, tra costo della protesi e 80% del DRG, della Tariffa Unica Convenzionata.
Questo meccanismo si giustificava comunque con il fatto che la tariffa di un DRG relativo all’impianto di una protesi, remunerando ogni costo (“input”) afferente le prestazioni classificate nel DRG stesso, in realtà inglobava anche il costo della endoprotesi o del dispositivo medico oggetto dell’impianto.
Di conseguenza l’art. 20 della L.R. 34/09, nello stabilire che il costo delle endoprotesi e dei dispositivi medici va ricompreso nelle tariffe dei DRGs, ha sortito, quale unico effetto, solo quello di escludere l’opzione per il rimborso delle endoprotesi separatamente dalla tariffa del DRG di riferimento, che tuttavia è certamente comprensiva del relativo costo, così come lo è sempre stata.
Orbene, è poi vero che con le delibere di Giunta impugnate la Regione Puglia ha determinato anche le tariffe dei DRG comprensivi di protesi con riferimento alla più bassa tra quelle in uso in Lombardia, Emilia Romagna e Basilicata, ma nulla dimostra che le suddette tariffe non siano comprensive del costo delle endoprotesi: si deve anzi presumere il contrario proprio in ragione del meccanismo di formazione delle tariffe dei DRGs, che devono sempre comprendere tutti i costi delle prestazioni che in esso sono comprese.
In ordine alle tariffe per i ricoveri ad alto rischio di appropriatezza osserva il Collegio come la minor remunerazione di detti ricoveri costituisca all’evidenza una misura idonea a scoraggiare il ricorso a ricoveri che non siano realmente necessari . In tal senso le tariffe di che trattasi non appaiono illogiche nè censurabili, anche perchè non v’è prova che esse siano effettivamente insufficienti a coprire i costi effettivi dei ricoveri secondo il loro costo standard . Del resto si deve sottolineare che questa diminuzione tariffaria colpisce solo i ricoveri giustificati da determinate patologie, per le quali si è appunto constatato il frequente ricorso a ricoveri inutili.
La mancata approvazione dei protocolli relativi ai regimi alternativi neppure appare censurabile nella misura in cui è evidente l’intento della Regione di indirizzare le strutture ospedaliere verso la somministrazione, per le stesse patologie a rischio di inappropriatezza, di cure in regime alternativo al ricovero ordinario, che pertanto deve diventare l’eccezione: le strutture ospedaliere rimangono quindi libere di scegliere per il regime di ricovero ritenuto meglio confacente, sapendo tuttavia che la scelta del regime in ricovero ordinario comporterà una minor remunerazione ove considerati a rischio di inappropriatezza.
6. Per tutte le sovra esposte ragioni il ricorso va respinto.
La particolarità delle questioni trattate giustifica la compensazione delle spese del giudizio.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Seconda) definitivamente pronunciando sui ricorsi, come in epigrafe proposti, così provvede:
– dispone la riunione dei ricorsi nn. 560/2011, 782/2011 e 783/2011 di R.G. al ricorso n. 559/2011 R.G.;
– respinge tutti i ricorsi.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 16 novembre 2011 con l’intervento dei magistrati:

Sabato Guadagno, Presidente
Antonio Pasca, Consigliere
Roberta Ravasio, Referendario, Estensore