1. Sanità  e farmacie – Regione Puglia – Documento di indirizzo economico-funzionale settore sanitario – Funzione e natura 


2. Sanità  e farmacie – Regione Puglia – Documento di indirizzo economico – Competenza – Giunta regionale ex lege n. 28/2000, art. 20, comma III° 


3. Sanità  e farmacie – Regione Puglia – Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria – Compiti e funzioni ex art. 3 L.R. Puglia n. 25/06


4. Sanità  e farmacie – Regione Puglia – Regressione tariffaria 15 % sul fatturato ex art. 17 comma 3 L.R. Puglia n. 26/06 – Modalità  applicazione

1. Il documento d’indirizzo economico-funzionale relativo al settore sanitario ha la funzione di stabilire come il Fondo sanitario regionale debba essere ripartito e pertanto non è assolutamente equiparabile al documento annuale di programmazione economico-finanziaria; infatti la norma dell’art. 7 della L.R. n. 28/01, contenente l’elenco degli atti di programmazione economica, sociale, territoriale e finanziaria regionale, non comprende il DIEF.


2. Il DIEF non può considerarsi, nella Regione Puglia, un atto di competenza esclusiva del Consiglio regionale in forza di quanto previsto dall’art. 22, comma 1, lett. c) dello Statuto giacchè, rispetto agli atti di competenza consiliare elencati dall’art. 9 L.R. n. 28/2001, il DIEF fissa solo degli obiettivi di spesa relativi al settore sanitario.  Infatti, ai sensi dell’art. 20, comma 3, L.R. n. 28/00, è la Giunta regionale l’organo competente ad adottare ed approvare il DIEF. 


3. I compiti della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria di cui all’art. 3 L.R. Puglia n. 25/06, sono finalizzati all’approvazione del Piano attuativo locale, (PAL), che è lo strumento di pianificazione strategica della ASL; l’art. 7, comma 1, L.R. n. 25/06 prevede infatti che la suddetta Conferenza  “verifica il rispetto delle priorità  e la conformità  al PRS degli obiettivi e dell’allocazione delle risorse nel rispetto della compatibilità  finanziaria e propone alla Regione l’approvazione del PAL.”; inoltre,   all’art. 3, comma 4, della L.R. 25/06, a proposito del PAL, è precisato che “La Giunta regionale, acquisito il parere della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria ex art. 3 comma 1 L.R. 25/2006,  approva il PAL con le procedure di cui all’art. 44 L.R. 7/04.”; ne consegue che la Conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria ha, in base alla L.R. Puglia n. 25/06, competenze limitate alla approvazione del PAL.


4. Ai sensi dell’art. 17, comma 3, L.R. 26/06: “Il valore soglia di ogni singola struttura, ai fini della applicazione della regressione tariffaria del 15% prevista dalla normativa vigente, è rappresentato dal valore del tetto invalicabile, così come determinato al comma 2, decurtato del 20%.”; una regressione tariffaria pari al 15% deve pertanto essere obbligatoriamente applicata su tutto il fatturato che supera l’80% del tetto invalicabile di spesa, e ciò all’evidente fine di indurre, rendendo meno vantaggiosa  la remunerazione delle prestazioni, una contrazione globale della spesa sanitaria.

N. 01647/2011 REG.PROV.COLL.
N. 01941/2009 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 1941 del 2009, integrato da motivi aggiunti, proposto da: 
Casa di Cura Prof. Brodetti Spa, rappresentata e difesa dall’avv. Luigi Paccione, con domicilio eletto presso Luigi Paccione in Bari, via Q. Sella, 120; 
contro
Regione Puglia, rappresentata e difesa dall’avv. Lucrezia Girone, con domicilio eletto presso Lucrezia Girone in Bari, Lungomare Nazario Sauro, 31-33; 
Ministero della Salute, Comitato Interministeriale per la Programmazione Economica, Conferenza Stato-Regioni; 
Azienda Sanitaria Locale di Foggia, rappresentata e difesa dall’avv. Giovanna Corrente, con domicilio eletto presso Giovanna Corrente in Bari, via M. Celentano, 27; 
per l’annullamento
– quanto al ricorso principale:
a) della deliberazione di Giunta Regionale n. 1442 del 04.08.2009, pubblicata sul BUR Puglia n. 126 del 18.08.2009, ad oggetto: «Documento di indirizzo economico . funzionale dei Servizio Sanitario Regionale per l’anno 2009. Assegnazione alle Aziende Sanitarie Locali alle Aziende Ospedaliere, agli Enti Ecclesiastici ed agli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico dei limiti di remunerazione a valere sul Fondo Sanitario Regionale 2009»;
b) della deliberazione di Giunta Regionale n. 1494 del 04.08.2009, pubblicata sul BUR Puglia n. 125 del 13.08.2009, ad oggetto: «Accordi contrattuali anno 2009 ” Linee Guida»;
c) della intesa del 26.02.2009, sottoscritta con atto rep. n. 35/CSR, ai sensi dell’ad. 115, comma 1, lett. a), D.Lgs. 31.03.1998, n. 112, atto non conosciuto dalla ricorrente;
d) di ogni atto connesso, ancorchè ignoto, in quanto lesivo.
– quanto al ricorso per motivi aggiunti depositato il 7 aprile 2010:
e) degli atti già  impugnati con ricorso principale;
f) della deliberazione del Direttore Generale ASL FG n.230 del 09.02.2010. ad oggetto “Medicina specialistica convenzionata esterna. Determinazione del tetto di spesa aziendale per l’anno 2009”;
g) della deliberazione di Giunta regionale n.2671 del 28.12.2009, recante modifiche alla precedente deliberazione stesso organo n. 1494/2009;
h) di ogni atto connesso, ancorchè ignoto, in quanto lesivo.
– quanto al ricorso per motivi aggiunti depositato il 10 aprile 2010, previa sospensione dell’efficacia, in uno agli atti già  impugnati e nei limiti dell’interesse della ricorrente:
i) della deliberazione del Direttore Generale AsI Foggia n. 514 del 23:03.2010, ad oggetto “Valorizzazione volume attività  Ospedalità  Privata della ASL-FG anno 2009. Definizione rapporti negoziali e approvazione schema di contratto per l’erogazione e l’acquisto di prestazioni di ricovero per l’anno 2009”;
l) della deliberazione di Giunta regionale n. 728 del 15.03.2010, atto non conosciuto e ad oggi non pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Puglia;
m) di ogni atto connesso, ancorchè ignoto, in quanto lesivo.
– quanto al ricorso per motivi aggiunti depositato il 28 ottobre 2010, previa sospensione dell’efficacia, in uno agli atti già  impugnati e nei limiti dell’interesse della ricorrente:
n) della deliberazione di Giunta regionale n.1500 del 25.06.2010, pubblicata sul BURP n.118 del 09.07.2010, ad oggetto <<Accordi contrattuali anno 2010 – DGR n.2671/2009 – modifiche ed integrazioni>>;
o) della nota prot.n. 24/162/SP del 05.03.2010 a firma dell’Assessore alle Politiche della Salute nella Regione Puglia;
p) di ogni atto esecutivo dell’ASL FG;
q) di ogni ulteriore atto connesso, presupposto o conseguenziale, ancorchè ignoto, in quanto lesivo;
 
Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Puglia e dell’Azienda Sanitaria Locale di Foggia;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 7 luglio 2011 la dott.ssa Roberta Ravasio e uditi per le parti i difensori Avv. L. Paccione, Avv. L. Girone e S. Rocca su delega dell’Avv. G. Corrente;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
 
FATTO
1. Con ricorso passato alla notifica il 14 e depositato il successivo 27 novembre 2009, la ricorrente Cara di Cura Brodetti s.p.a., premettendo di essere titolare di accreditamento istituzionale per l’attività  di ricovero e cura nelle discipline di Neurologie ed Oncologìa, nonchè di accreditamento provvisorio in relazione a 41 posti letto in un raggruppamento medico-chirurgico, impugna gli atti in epigrafe indicati, a mezzo dei quali la Giunta Regionale ha definito i tetti di spesa per l’anno 2009 e dipoi ha definito gli accordi contrattuali ed i limiti a valere per ciascun ente erogatore tenendo a base il fatturato prodotto nel corso dell’anno 2008.
A sostegno del ricorso la Casa di Cura Brodetti s.p.a. ha articolato le seguenti doglianze:
I) violazione dell’art. 121 Cost. in relazione all’art. 22 dell’ Statuto della Regione Puglia, ed incompetenza: l’organo politico competente ad adottare e approvare gli atti impugnati è il Consiglio Regionale e non la Giunta;
II) violazione ed erronea applicazione dell’art. 8 quinquies del D. L.vo 502/92 come modificato dal D. L.vo 229/99, in relazione all’art. 115 comma1 D. L.vo 112/98 e alla L.R. 25/06, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria e per inversione procedimentale: il DIEF impugnato, infatti, è stato approvato prima della deliberazione del CIPE di riparto delle risorse finanziarie, così violando l’ordine delle competenze stabilite dall’art. 115 D. L.vo 112/98, inoltre manca la sottostante delibera della Conferenza Stato-Regioni, che deve identificare con certezza la misura delle risorse disponibili;
III) violazione ed erronea applicazione dell’art. 8 quinquies D. L.vo 502/92, violazione dell’art. 25 della L.R. 28/00 in relazione agli artt. 2 e 3 L.R. 25/06, violazione dei diritti partecipativi degli Enti Locali, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria: il DIEF è illegittimo per essere mancata la fase di concertazione con la Conferenza Permanente per la programmazione socio-sanitaria di cui all’art. 3 L.R. 25/06;
IV) violazione dei principi di buon andamento, efficienza ed efficacia della azione amministrativa, violazione dell’art. 3 L. 241/90, violazione dei principi generali in tema di irretroattività  degli atti amministrativi, difetto assoluto di motivazione, ingiustizia manifesta, illogicità , contraddittorietà , eccesso di potere per carenze istruttoria: difetta una adeguata motivazione alla decisione di applicare un regressione tariffaria del 15% sulle prestazioni comprese tra l’80% ed il 100% del tetto massimo consentito; inoltre tale regressione finisce per doversi applicare ad anno già  in corso, e quindi con effetto retroattivo;
V) violazione dei principi di buon andamento, efficienza ed efficacia della azione amministrativa, violazione del D.M. 15.4.94, violazione dell’art. 3 L. 241/90, dei principi di irretroattività  degli atti amministrativi, difetto assoluto di motivazione, ingiustizia manifesta, illogicità , contraddittorietà , carente istruttoria: le nuove tariffe regionali sono ormai ampiamente al di sotto di quelle nazionali e non remunerano le strutture adeguatamente;
VI) violazione dei principi di buon andamento, efficienza ed efficacia della azione amministrativa, violazione del D.M. 15.4.94, violazione dell’art. 3 L. 241/90, dei principi di irretroattività  degli atti amministrativi, difetto assoluto di motivazione, ingiustizia manifesta, illogicità , contraddittorietà , carente istruttoria: sotto altro punto di vista la DGR 1494/09 è illegittima per aver abbattuto i tetti di spesa del 2% rispetto all’anno senza tenere conto delle esigenze della popolazione, della potenzialità  delle strutture e della qualità  ed efficienza delle stesse; inoltre, il fatto di tenere come base la spesa sanitaria sostenuta nel 2008 finisce per premiare le strutture che hanno valicato il tetto loro assegnato a scapito delle strutture più virtuose e di quelle che, come la ricorrente, hanno funzionato a produttività  ridotta a causa delle opere di ristrutturazione ed ammodernamento realizzate, appunto, nel 2008;
VII) violazione del principio di irretroattività  dei regolamenti e degli atti amministrativi;
VIII) violazione del giusto procedimento e dei diritti partecipativi delle rappresentanze sindacali, violazione dell’art. 3 L.R. 28/01 in relazione al D. L.vo 502/92;
IX) violazione della normativa statale e regionale in materia di copertura finanziaria, violazione dello Statuto della Regione Puglia, nonchè della L.R. 28/01: il DIEF relativo all’anno 2009 è privo di copertura finanziaria
2. Con ricorso per motivi aggiunti depositato il 7 aprile 2010 la ricorrente ha impugnato, oltre a tutti gli atti già  gravati con il ricorso principale, anche gli ulteriori in epigrafe indicati, a mezzo dei quali la ASL ha determinato a favore della Casa di Cura Brodetti s.p.a. il tetto di spesa per l’anno 2009, mentre la Regione ha fissato i criteri di determinazione del tetto di spesa di medicina specialistica, recante modifica della DGR 1494/09.
A sostegno del ricorso ha articolato i seguenti motivi:
I) illegittimità  della delibera ASL Foggia n. 230 del 9 febbraio 2010 per:
I.a) violazione delle linee programmatiche dettate dalla Giunta regionale in materia di medicina specialistica convenzionata. Violazione er erronea applicazione degli artt. 8 bis e 8 quinquies D. L.vo 502/92, violazione dell’art. 25 L.R. 28/00 in relazione agli artt. 2 e 3 della L.R. 25/06, violazione dei diritti partecipativi degli Enti Locali e delle strutture accreditate, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria e per contraddittorietà  rispetto ai precedenti atti deliberativi regionali e della ASL Foggia: la ASL Foggia non ha tenuto conto, nella determinazione del tetto per la medicina specialistica per l’anno 2009, della delibera di G.R. n. 2671 del 2009, che a parziale rettifica della D.G.R. 1494/09 ha confermato il tetto di spesa del 2008, senza decurtazione del 2%;
I.b) violazione dei principi costituzionali di buon andamento e di imparzialità , violazione ed erronea applicazione del D. L.vo 502/92, violazione dell’art. 25 L.R. 28/00 in relazione agli artt. 2 e 3 della L.R. 25/06, violazione dei diritti partecipativi degli Enti Locali e delle strutture accreditate in relazione alla L. 241/90, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria e ingiustizia manifesta: la ASL Foggia ha omesso di effettuare gli accertamenti istruttoria indicati dall’art. 24 L.R. 28/00 finendo per trattare tutti i soggetti accreditati allo stesso modo;
I.c) violazione del principio di irretroattività  degli atti amministrativi: infatti il tetto di spesa per il 2009 è stato determinato nel corso dell’anno 2010;
II) illegittimità  della D.G.R. 2671/09 per:eccesso di potere per ingiustizia manifesta, illogicità  e per totale carenza istruttoria: è stato disposto l’abbattimento di spesa per la medicina specialistica per l’anno 2010 mediante riferimento a quello degli anni 2008 e 2009, abbattuto del 2%, e ciò senza che sia stato nel frattempo approvato il DIEF per l’anno 2010 e senza che sia stata effettuata una adeguata istruttoria finalizzata ad assicurare a ciascuna struttura un tetto di spesa confacente agli standard di produttività  e di qualità  da esse assicurato;
III) Illegittimità  degli atti impugnati per illegittimità  derivata, con riferimento alle varie censure articolate con il ricorso introduttivo del giudizio;
IV) violazione degli artt. 1337, 1338 e 1375 cod. civ. in relazione all’art. 2043: violazione dell’obbligo di buona fede nell’adempimento del contratto, nelle trattative per la stipulazione del contratto definitivo relativamente alle posizioni di medicina specialistica anno 2009; in subordine diritto di conseguire un indennizzo ai sensi dell’art. 2041 c.c.
La ricorrente ha pertanto concluso il ricorso per motivi aggiunti chiedendo, oltre all’annullamento degli atti impugnati nei limiti degli interessi della ricorrente, la condanna della ASL Foggia al risarcimento del danno conseguente alla violazione degli obblighi di buona fede, da quantificarsi in misura corrispondente ai diritti patrimoniali maturati dalla ricorrente per l’erogazione delle prestazioni di medicina specialistica nel corso dell’intero anno 2009, oltre ad interessi e rivalutazione, e ciò a titolo di responsabilità  extracontrattuale o, in subordine, ai sensi dell’art. 2041 c.c.
3. Con ulteriore ricorso per motivi aggiunti depositato il 10 aprile 2010 la ricorrente ha impugnato la delibera della ASL Foggia n. 514 del 23 marzo 2010 avente ad oggetto la determinazione del tetto di spesa ad essa assegnato per le prestazioni di ricovero espletate in regime di accreditamento nel corso dell’anno 2009.
A sostegno del ricorso ha dedotto:
I) violazione dei principi costituzionali di buon andamento e di imparzialità  della pubblica amministrazione, dei diritti partecipativi della ricorrente in relazione alla L. 241/90 ed alle linee programmatiche dettate dalla Giunta regionale in materia di spedalità  privata, violazione ed erronea applicazione degli artt. 8 bis e 8 quinquies del D. L.vo 502/92, violazione dell’art. 25 della L.R. 28/00 in relazione agli artt. 2 e 3 della L.R. 25/06, violazione dei diritti partecipativi delle strutture accreditate e delle relative rappresentanze sindacali, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria: non è stata espletata alcuna attività  istruttoria al fine di pervenire alla definizione dei rapporti negoziali ed alla approvazione dello schema di contratto per l’erogazione e l’acquisto di prestazioni in regime di accreditamento per l’anno 2009, e di tanto dà  atto anche la D.G.R. 244 del 16 febbraio 2010; così facendo tutti gli enti erogatori sono stati trattati allo stesso modo e la ricorrente si è vista sottoporre uno schema di contratto a valere retroattivamente per l’anno 2009, nel quale il tetto di spesa è determinato in misura notevolmente inferiore a quello a quello riconosciutole nell’anno 2008;
II) sotto altro profilo la delibera ASL impugnata è viziata dal fatto che parte dal presupposto che il tetto di spesa assegnatole fosse di E. 6.148.875,77, mentre invece esso ammontava ad Euro 6.994.335,25;
III) sotto profilo ancora diverso la ricorrente ha operato nell’anno 2009 sulla base del contratto stipulato per l’anno 2008, modificato ed integrato dalla delibera commissariale n. 1480 del 21 maggio 2008, che innalzò il tetto di spesa ad E. 6.994.335,25, e successivamente prorogato con delibera del Direttore Generale della AS n. 1121/DG del 3 marzo 2009; la ASL, comunque, ha omesso ogni accertamento utile a stabilire se e per quale ragione dovesse abbattersi il tetto di spesa di oltre 700.000 euro;
IV) inoltre la mancanza di una adeguata istruttoria ha comportato che non sia stata tenuta in debito conto la riconversione attuata dalla ricorrente, che nella fascia di fatturato compresa tra l’80 ed il 100% si vede ora abbattere le tariffe del 15% con efficacia retroattiva;
V) violazione del principio di irretroattività  degli atti amministrativi;
VI) violazione del principio di irretroattività  degli atti amministrativi, dei principi generali in tema di efficacia degli atti amministrativi, eccesso di potere per erronea presupposizione e per abnormità  procedimentale: la delibera ASL 514/2010 fa applicazione della DGR 728/2010, che non era ancora esecutiva;
VII) violazione dei principi di buon andamento ed imparzialità  della pubblica amministrazione, violazione delle Linee Guida di cui alla G.R. n. 1494/2009, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria e per illogicità : il tetto di spesa assegnato alla ricorrente non tiene conto del fatto che la riconversione effettuata nel 2008, implicante la chiusura della Unità  di Otorinolaringoiatrìa e la attivazione delle Unità  di Oncologìa e Neurologìa, le cui prestazioni sono più importanti e godono di tariffe più alte;
IX) illegittimità  derivata dai vizi già  enunciati nel ricorso introduttivo del giudizio, richiamati nel primo ricorso per motivi aggiunti;
X) diritto soggettivo della ricorrente ad eseguire il contratto di spedalità  del 2008, prorogato per il 2009, violazione dell’art. 1375 c.c.;
XI) violazione dell’obbligo di buona fede nelle trattative per la stipulazione del contratto relativo all’anno 2009;
XII) in subordine diritto della ricorrente a conseguire un indennizzo ai sensi dell’art. 2041 c.c.
Si sono costituite in giudizio, con memoria depositata il 21 aprile 2010 sia la Regione Puglia che la ASL Foggia, insistendo per la reiezione del ricorso principale e del ricorso per motivi aggiunti notificati il 27 marzo 2010 e depositati il 7 aprile.
4. Alla camera di consiglio del 23 aprile 2010 il Collegio respingeva l’istanza cautelare rilevando l’assenza di un pregiudizio grave ed irreparabile.
5. Con ricorso per motivi aggiunti notificato il 25 ottobre e depositato il 28 ottobre 2010 la ricorrente ha impugnato la DGR n. 1500 del 25 giugno 2010, avente ad oggetto la determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni di medicina specialistica ambulatoriale dell’anno 2010, nonchè la presupposta nota dell’Assessore regionale alle Politiche della salute n. 24/162/SP del 5 marzo 2010.
A sostegno del ricorso la ricorrente ha dedotto:
a) avverso la D.G.R. 1500/2010:
I) violazione dei principi costituzionali di buon andamento e di imparzialità  della pubblica amministrazione, dei diritti partecipativi della ricorrente in relazione alla L. 241/90 ed alle linee programmatiche dettate dalla Giunta regionale in materia di spedalità  privata, violazione ed erronea applicazione degli artt. 8 bis e 8 quinquies del D. L.vo 502/92, violazione dell’art. 25 della L.R. 28/00 in relazione agli artt. 2 e 3 della L.R. 25/06, violazione dei diritti partecipativi delle strutture accreditate e delle relative rappresentanze sindacali, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria: il provvedimento oggi impugnato, modificando la D.G.R. 2671/09, incide sul DIEF per il 2009 con effetto retroattivo;
II) violazione ed erronea applicazione degli artt. 8 bis e 8 quinquies del D. L.vo 502/92, violazione dell’art. 25 della L.R. 28/00 in relazione agli artt. 2 e 3 della L.R. 25/06, violazione dei diritti partecipativi delle strutture accreditate e delle relative rappresentanze sindacali, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria ed ingiustizia manifesta: la integrazione al DIEF 2009 attuata a mezzo della DGR impugnata con il presente ricorso crea una situazione di confusione in ordine ai criteri di spesa che debbono trovare applicazione;
III) sotto altro profilo la DGR 1550/2010 crea confusione anche in ordine alla decurtazione del 2% del tetto di spesa stabilito nel 2008, decurtazione che era già  stata annullata dalla DGR 2671/2009;
IV) violazione degli artt. 24 e 113 Cost., violazione della Carta Europea dei Diritti Umani, dei principi generali in materia di autotutela amministrativa, dei diritti partecipativi degli Enti locali e delle organizzazioni sindacali rappresentante nelle strutture accreditate, violazione degli artt. 21 octies e nonies L. 241/90, eccesso di potere per abnormità  procedimentale, assoluto difetto di istruttoria e di motivazione: la DGR 1500/2010 costituisce espressione del potere di autotutela amministrativa, esercitato, però, in mancanza dei prescritti requisiti;
V) sotto altro profilo, le censure di cui sub IV) si manifestano nel fatto che la DGR 1500/2010 ha modificato retroattivamente, a seguito dei tavoli tecnici, le linee guida per gli accordi contrattuali dell’anno 2009 di cui alla DGR 1494/2009;
VI) violazione dell’art. 32 Cost., violazione ed erronea applicazione dell’art. 8 quinquies D. L.vo 502/92, dell’art. 32 comma 8 L. 449/97, dell’art. 30 comma 5 L.R. 4/2003l violazione dell’art. 18 L.R. 26/06, della direttiva n. 24/554/SP/A del 15.5.07, violazione dei principi generali in materia di fissazione dei limiti di remunerazione e definizione degli accordi contrattuali, eccesso di potere per contraddittorietà  e per illogicità  manifesta: la DGR 1500/2010 è totalmente estranea alla procedura di approvazione del DIEF 2010 e perciò tenuto conto del fatto che essa va ad incidere sui criteri di assegnazione delle risorse collegati al DIEF 2009, è illegittima;
VII) violazione e falsa applicazione dell’art. 32 comma 8 della L. 449/97, dei principi generali in materia di fissazione di remunerazione e di definizione degli accordi contrattuali, violazione dell’art. 3 L. 241/90, dell’art. 3 comma 26 L.R. 40/07, dell’art. 30m comma 5 della L.R. 4/03, violazione ed erronea applicazione dei principi e delle prescrizioni contenuti nella deliberazione di G.R. n. 1494/2010, eccesso di potere per assoluto difetto di istruttoria, per erronea presupposizione, manifesta irragionevolezza e contraddittorietà , sviamento di potere e di procedura: la decurtazione del tetto di spesa per il 2010, pari al 2% di quello stabilito per il 2008, trova origine in una disposizione di legge che trova applicazione con riferimento esclusivo al 2008; inoltre tale decurtazione è incomprensibile poichè non giustificata da alcuna esigenza di contenimento della spesa pubblica, non è sorretta da istruttoria e da idonea motivazione; in ogni caso una fissazione dei limiti di remunerazione al di fuori del DIEF deve ritenersi illegittima siccome avulsa dal quadro di razionalizzazione della spesa; la DGR 1500/2010, ancora, è intervenuta a modificare i criteri già  stabiliti con la precedente DGR 1494/2009 in punto modalità  di assegnazione dei punteggi e ciò con decorrenza 1.1.2010, e quindi con notevole ritardo rispetto al periodo di riferimento, con violazione del principio dell’affidamento di cui agli artt. 1375 e 1175 c.c.; la DGR 1500/2010 è illegittima laddove indica i criteri per la determinazione dei sub-fondi aziendali di branca, ed in particolare perchè implica che il fondo unico sia ripartito tra tutte le strutture accreditate, vecchie e nuove, le quali vengono poste sullo stesso piano; nella misura in cui la DGR 1500/2010 non ha misurato l’impatto che tali nuovi cambiamenti potranno avere sul servizio, essa è affetta anche da illogicità , difetto di istruttoria e da violazione dell’art. 8 comma 2 bis D. L.vo 502/92, essendo evidente che al paziente non è lasciata una autentica libertà  di scelta del luogo in cui farsi curare;
b) avverso la delibera della ASL Foggia n. 230/2010:
VIII) violazione delle linee programmatiche dettate dalla G.R. in materia di medicina specialistica convenzionata esterna, violazione degli artt. 8 bis e 8 quinquies D. L.vo 502/92, dell’art. 25 L.R. 28/00, violazione dei diritti partecipativi degli Enti Locali, e delle strutture accreditate, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria, e per contraddittorietà : il tetto aziendale fissato dalla ASL Foggia con la delibera n. 230/2010 non tiene conto del fatto che il tetto di spesa dell’anno 2008 è stato confermato, con DGR 2671/2009, anche per il 2009;
IX) violazione dei principi generali in materia di buon andamento ed imparzialità  della azione amministrativa, dei diritti partecipativi degli Enti locali e delle strutture accreditate, violazione degli artt. 21 octies e nonies L. 241/90, violazione degli artt. 25 L.R. 28/00, eccesso di potere per difetto assoluto di istruttoria e per ingiustizia manifesta: la ASL Foggia, in sede di determinazione dei tetti di spesa assegnabili a ciascun erogatore, ha omesso qualsiasi istruttoria relativa alle strutture in linea con gli standards di efficienza, alle funzioni da potenziare o depotenziare, alla definizione dei volumi, tipologìa e modalità  delle prestazioni da erogare, al pregresso di ciascuna delle strutture accreditate; così facendo ha posto tutti gli erogatori sullo stesso piano;
X) violazione del principio di irretroattività  degli atti amministrativi, dal momento che la delibera ASL 230/2010 ha fissato il tetto di spesa per la medicina specialistica con validità  retroattiva per l’anno 2009;
c) avverso la DGR 2671/09:
XI) eccesso di potere per ingiustizia manifesta, illogicità  carenza di istruttoria: si prevede che a partire dall’anno 2010 le AASSLL stipulino convenzioni sulla base del tetto di spesa del 2008, confermato per il 2009, ma decurto del 2%, e ciò in mancanza di approvazione del DIEF per il 2010, senza che sia stata espletata una approfondita istruttoria e così finendo per trattare tutte le strutture allo stesso modo;
XII) avverso la DGR 1500/2010: illegittimità  derivata per i motivi già  indicati nel ricorso introduttivo del giudizio, richiamati specificamente.
6. Si sono costituite in giudizio per resistere ai ricorsi la ASL Foggia e la Regione Puglia.
7. Il ricorso è stato introitato a decisione alla pubblica udienza del 7 luglio 2011.
DIRITTO
1. Sul ricorso introduttivo del giudizio.
Con il ricorso introduttivo del giudizio la ricorrente Casa di Cura Brodetti s.p.a. impugna la delibera di Giunta Regionale n. 1442 del 4 agosto 2009, recante approvazione del DIEF per l’anno 2009 nonchè la successiva delibera n. 1494 in pari data, recante indicazione delle linee guida per la stipula degli accordi contrattuali relativi all’anno 2009.
1.1. Con il primo motivo la ricorrente contesta l’illegittimità  dei predetti atti per incompetenza, assumendo che la loro approvazione spettava al Consiglio Regionale venendo in considerazione una attività  di programmazione economica e finanziaria che, secondo l’art. 22 dello Statuto della Regione Puglia, è attribuita alla competenza del Consiglio Regionale.
La censura è infondata.
Anzitutto va precisato che il DIEF non può essere equiparato al documento annuale di programmazione economica e finanziaria, a mezzo del quale l’organo politico è chiamato a valutare, alla luce delle disponibilità  rivenienti dai saldi del bilancio di previsione, i bisogni afferenti i vari settori dell’azione amministrativa ai quali deve essere data priorità . In particolare il DAP costituisce lo strumento di raccordo tra la programmazione generale e la programmazione finanziaria e di bilancio della Regione ed a tal fine contiene una descrizione della situazione economica e sociale, le tendenze e gli obiettivi macroeconomici, gli aggiornamenti e le modificazioni del Piano di Sviluppo Regionale, il limite massimo di ricorso al mercato finanziario, le regole di variazione delle entrate e della spesa, gli indirizzi per gli interventi collegati alla manovra finanziaria, la valutazione degli effetti macro-economici della manovra ed infine i criteri ed i parametri per la formazione del bilancio annuale e pluriennale.
Di tutta evidenza il Documento di Indirizzo Economico-Funzionale relativo al settore sanitario ha una portata molto più limitata, avendo la funzione di stabilire come il Fondo Sanitario Regionale debba essere ripartito, e pertanto non è assolutamente equiparabile al documento annuale di programmazione economico-finanziaria.
Quanto sopra trova conferma nell’art. 7 della L.R. 28/01, che elenca gli atti di programmazione economica, sociale, territoriale e finanziaria regionale: tra essi non figura il DIEF.
Peraltro il DIEF neppure può considerarsi, nella Regione Puglia, un atto di competenza esclusiva del Consiglio Regionale in forza di quanto previsto dall’art. 22 comma 1 lett. c) dello Statuto.
A norma dell’art. 9 della L.R. 28/01 “I piani di settore ed intersettoriali definiscono obiettivi, strategìe, tempi e modalità  di realizzazione nonchè strumenti e procedure di controllo dell’attuazione, con riferimento a particolari comparti di interesse sociale, economico o territoriale e in attuazione del PSR di leggi nazionali e regionali e di regolamenti”.
Orbene, non si può far a meno di rilevare che rispetto a quanto indicato dall’art. 9 sopra riportato, il DIEF ha un contenuto molto più limitato, dal momento che nella sostanza fissa solo degli obiettivi di spesa relativi al settore sanitario: pare quindi arduo ricondurre il DIEF tra i piani settoriali o intersettoriali.
Ad ogni buon conto va rilevato che, seppure sia vero che l’art. 22 comma 1 lett. c) dello Statuto regionale delega alla legge regionale la approvazione dei principi ed indirizzi della programmazione generale, settoriale ed intersettoriale; è proprio un’altra norma di legge regionale, e cioè l’art. 20 comma 3 L.R. 28/00, ad individuare nella Giunta Regionale l’organo competente ad adottare ed approvare il DIEF.
Orbene la legittimità  di tale norma non viene contesta tata dalla ricorrente. Non è inutile puntualizzare, tuttavia, che l’art. 22 comma 1 lett. c) dello Statuto della Regione Puglia non ritaglia una riserva di legge regionale “assoluta”: pertanto l’art. 20 L.R. 28/00 dianzi citato non contravvenga le previsioni statutarie. Alla luce di tale constatazione il Collegio ritiene che non sussistono le condizioni per sollevare un incidente di costituzionalità  con riferimento al ricordato articolo 20 della L.R. 28/00.
1.2. Con il secondo dei motivi di ricorso principale la ricorrente censura la DGR 1442/09 per essere stata adottata in assenza della sottostante delibera CIPE.
La censura deve essere respinta dal momento che la disponibilità  di cassa sulla quale si fonda il DIEF impugnato rinviene da una Intesa permanente per i rapporti tra Stato, regioni e province autonome di Trento e Bolzano, intesa sottoscritta ai sensi dell’art. 115 comma 1 lett. a) del D.L.vo 112/98 e vincolante ai fini della successiva delibera che il CIPE assume ai sensi dell’art. 39 comma L. 446/97.
La DGR 1442/09, quindi, non si fonda su uno stanziamento di cassa determinato in via presuntiva, ma, all’esatto opposto, su una ripartizione del Fondo Sanitario Nazionale già  suggellata in una Intesa, la cui inesistenza o la cui inefficacia la ricorrente non ha dimostrato.
Peraltro si deve dire che alcuna norma impone di attendere che l’Intesa di cui all’art. 115 D. L.vo 112/98 sia formalmente recepita dalla delibera CIPE di cui all’art. 39 L. 446/97.
1.3. Con il terzo motivo di ricorso principale la ricorrente eccepisce l’illegittimità  della DGR 1442/09 per essere stata approvata in assenza di contraddittorio e di partecipazione da parte degli enti interessati nonchè della Conferenza Permanente prevista dall’art. 3 L.R. 25/06, e così senza il previo espletamento di una idonea attività  istruttoria.
La censura è infondata.
In realtà  i compiti della Conferenza Permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria di cui all’art. 3 L.R. 25/06, sono finalizzati alla approvazione del Piano Attuativo Locale, (PAL), che è lo strumento di pianificazione strategica della ASL. L’art. 7 comma 1 L.R. 25/06 prevede infatti che la Conferenza Permanente di che trattasi “verifica il rispetto delle priorità  e la conformità  al PRS degli obiettivi e dell’allocazione delle risorse nel rispetto della compatibilità  finanziaria e propone alla Regione l’approvazione del PAL.”. L’art. 3 comma 4 della L.R. 25/06, sempre a proposito del PAL, precisa che “La Giuta regionale, acquisito il parere della Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria ex art. 3 comma 1 L.R. 26/2006l approva il PAL con le procedure di cui all’art. 33 L.R. 7/04.”.
Ne consegue che la Conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria ha, in base alla L.R. Puglia n. 25/06, competenze limitate alla approvazione del PAL.
L’art. 2 comma 2 ter del D. L.vo 502/92, inoltre, conferisce alla predetta Conferenza permanente funzioni consultive ai fini della approvazione del Piano Sanitario Regionale, che costituisce atto di programmazione distinto rispetto al DIEF.
Non è dunque prevista, ai fini della approvazione del DIEF, la partecipazione necessaria della Conferenza Permanente per la programmazione sanitaria e socio-sanitaria.
Quanto alla prospettata carenza di istruttoria, osserva il Collegio che la censura è inammissibile attesa la sua genericità , non essendo chiaro per quale ragione la istruttoria svolta dai Dirigenti dei Settori competenti dovrebbe considerarsi insufficiente o inadeguata.
1.4-1.5. Con il quarto ed il quinto dei motivi di ricorso principale la ricorrente lamenta che la DGR 1494/09, laddove dispone che sul fatturato compreso tra l’80 ed il 100% si deve applicare una regressione tariffaria pari al 15%, avrebbe fatto applicazione di tariffe ormai non più remunerative, in quanto risalenti nel tempo, e ciò in difetto di istruttoria ed in violazione del principio di irretroattività  degli atti amministrativi.
Osserva il Collegio che la necessità  di applicare una regressione tariffaria pari al 15% sul fatturato compreso tra l’80 ed il 100% del tetto di spesa, discende dall’art. 17 comma 3 L.R. 26/06, a mente del quale “Il valore soglia di ogni singola struttura, ai fini della applicazione della regressione tariffaria del 15% prevista dalla normativa vigente, è rappresentato dal valore del tetto invalicabile, così come determinato al comma 2, decurtato del 20%..”
Emerge da tale norma che una regressione tariffaria pari al 15% deve essere obbligatoriamente applicata su tutto il fatturato che supera l’80% del tetto invalicabile di spesa,e ciò all’evidente fine di indurre, rendendo meno interessante la remunerazione delle prestazioni, una contrazione globale della spesa sanitaria
Essendo la norma di che trattasi esplicitamente richiamata nell’allegato 1 alla DGR 1494/09, il Collegio non ravvisa il censurato difetto di motivazione.
Inoltre, discendendo da una norma di legge del 2006 la necessità  di applicare una regressione tariffaria del 15 sul fatturato superiore all’80% del tetto invalicabile di spesa, viene a cadere anche la censura di illegittimità  per tardività  della DGR 1494/09, ben potendo gli enti erogatori prevedere l’applicazione della regressione tariffaria di che trattasi.
Peraltro non si può sottacere che le DDGGRR 1494/09 e 1442/09 sono intervenute all’inizio del mese di agosto 2009, quando gli enti erogatori presumibilmente non avevano ancora raggiunto l’80% del tetto invalicabile di spesa: si può dunque affermare che l’approvazione degli atti impugnati sia intervenuta in tempi fisiologici, tenuto conto della complessità  della problematica, e comunque con un ritardo che, nel bilanciamento dei contrapposti interessi, si giustifica ampiamente con la necessità  di mantenimento della spesa sanitaria.
1.6. Con il sesto dei motivi di ricorso la ricorrente lamenta l’illegittimità  dell’abbattimento del 2% del tetto di spesa stabilito per il 2008.
Tale censura è divenuta improcedibile in quanto, in parte qua, la DGR 1494/09 è stata modificata dalla DGR 2671/09, la quale ha confermato anche per l’anno 2009 i tetti di spesa già  stabiliti per il 2008, senza decurtazione del 2%.
1.7. Con la settima censura la ricorrente lamenta la violazione del principio di irretroattività  degli atti amministrativi: sul punto si rimanda a quanto osservato nel precedente paragrafo 1.4-1.5.
1.8. Con l’ottavo motivo la ricorrente lamenta il mancato coinvolgimento delle rappresentanze di categoria nella definizione del DIEF nonchè nella determinazione dei tetti invalicabili di spesa, ed invoca al proposito l’art. 3 della L.R. 28/01.
Il Collegio osserva che la norma di che trattasi si trova inserita in un corpo normativo che riguarda gli atti di programmazione regionale, tra i quali, per le ragioni illustrate al precedente punto 1.1., non possono farsi rientrare il DIEF e la determinazione dei tetti di spesa. Costituiscono invece atti di programmazione nel settore sanità  il Piano Regionale della Salute (PRS) ed il Piano Attuativo Locale (PAL), ed è in sede di approvazione di tali atti che è prevista una partecipazione di alcuni organi rappresentativi di determinate istanze (Conferenza permanente per la programmazione socio-sanitaria, Conferenza dei sindaci, partecipazione democratica dei cittadini).
La DGR 1494/09 dà  atto, invece, di non aver potuto dare corso al percorso previsto dall’art. 8 quinquies comma 2 del D. L.vo 502/92, finalizzato alla definizione dei nuovi accordi contrattuali con le strutture pubbliche e private previe intese con le organizzazioni rappresentative di categoria a livello regionale.
E’ dunque effettivamente mancato il momento di confronto con le organizzazioni rappresentative; tuttavia ciò non determina, ad avviso del Collegio, la illegittimità  della delibera in esame, posto che la stessa si autoqualifica come “provvisoria” in quanto determinata dalla necessità  di “fornire comunque, per l’anno 2009. un quadro di riferimento univoco regionale alle Aziende Sanitarie Locali per la definizione degli accordi contrattuali per l’anno corrente nelle more della intesa con le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative delle strutture sanitarie private, tenuto conto del nuovo assetto tariffario che verrà  a determinarsi”.
Dallo stralcio di motivazione sopra riportato emerge che la Giunta Regionale, dovendo scegliere tra il procrastinare per un significativo periodo di tempo l’adozione dell’atto determinativo dei nuovi tetti di spesa e delle linee guida per la stipula dei nuovi contratti e l’adottare immediatamente un atto che costituisse, almeno in via provvisoria, un riferimento per le AASSLL, ha scelto questa seconda opzione, che il Collegio ritiene ragionevole nella misura in cui essa ha scongiurato il rischio che le strutture private sospendessero, in mancanza di rinnovo della convenzione, l’erogazione delle prestazioni ovvero, all’esatto opposto, che ne erogassero in misura superiore ai tetti di spesa ritenuti invalicabili, mettendo le AASSLL “di fronte al fatto compiuto”.
Del resto pare evidente che nel contesto di un procedimento particolarmente complesso, qual è quello relativo alla determinazione dei tetti di spesa e delle linee guida per la stipula delle convezioni di accreditamento, le delibere regionali sarebbero spesso esposte a censura di illegittimità  per tardività  e per violazione del principio di irretroattività , ove alla Regione non fosse consentito di adottare delle misure provvisorie nel tempo necessario a portare a termine i colloqui con le rappresentanze sindacali.
La censura in esame, pertanto, va respinta.
1.9. Infine, con il nono ed ultimo motivo la ricorrente denuncia che il DIEF sarebbe stato adottato da