1. Sanità  e farmacie – SSR – Assistenza pediatrica specialistica – Comitato permanente regionale – Determinazione zone carenti straordinarie – Presupposti 


2. Sanità  e farmacie – SSR – Assistenza pediatrica specialistica – Comitato permanente regionale – Determinazione zone carenti straordinarie – Competenza 


3. Sanità  e farmacie – SSR – Assistenza pediatrica specialistica – Comitato permanente regionale – Determinazione zone carenti straordinarie – contrattazione con le parti sindacali regionali – Non è necessaria

1. à‰ legittima la determinazione di ambiti straordinari di carenza assistenziale pediatrica per le aree in cui sia superato il “rapporto ottimale di assistenza pediatrica” previsto dall’accordo collettivo nazionale vigente (un pediatra ogni 600 residenti, o frazione superiore a 300, di età  compresa tra 0 e 6 anni, fino ad un massimo di 800) e non sussistano i presupposti per la concessione della deroga a tale rapporto, in quanto il comitato permanente regionale (composto dai rappresentanti della Regione e delle organizzazioni sindacali) nell’elaborare le linee di indirizzo per la corretta applicazione dell’accordo collettivo nazionale e degli accordi regionali ha espressamente previsto che, in caso di superamento del rapporto ottimale previsto per ogni pediatra e fino al subentro dei presupposti per la individuazione della zona carente ordinaria, debba essere istituita la “zona carente straordinaria”. 


2. Non è viziato da incompetenza il provvedimento di determinazione della zona carente straordinaria di assistenza pediatrica emanato dal dirigente del Servizio regionale programmazione assistenza territoriale prevenzione se essa fa applicazione (come nel caso di specie) degli indirizzi uniformi di corretta interpretazione del contratto collettivo nazionale e degli accordi regionali dettati dal Comitato permanente regionale. 


3. Non inficia la legittimità  del procedimento di determinazione delle zone carenti straordinarie di assistenza pediatrica il provvedimento del responsabile del “Servizio regionale programmazione assistenza territoriale prevenzione” che consista in una mera applicazione degli accordi collettivi nazionali e regionali come interpretati dal Comitato regionale permanente, non assumendo efficacia di integrazione o modifica degli accordi stessi. 


La sentenza n. 1452 è identica nella massima.

N. 01451/2013 REG.PROV.COLL.
N. 00028/2012 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 28 del 2012, integrato da motivi aggiunti, proposto da: 
Maria Domenica Ferri, Vincenzo Frappampina, Luciano Stufano, rappresentati e difesi dall’avv. Luigi Paccione, con domicilio eletto presso Luigi Paccione in Bari, via Q.Sella, n.120; 

contro
Regione Puglia, rappresentata e difesa dall’avv. Sabina Ornella Di Lecce, con domicilio eletto presso Sabina Ornella Di Lecce in Bari, via Dalmazia n.70; 
Azienda Sanitaria Locale Bari; 

nei confronti di
Antonietta Anaclerio, rappresentata e difesa dall’avv. Nicola Di Modugno, con domicilio eletto presso Nicola Di Modugno in Bari, via Manzoni, n.5; 

per l’annullamento
– della determinazione del Dirigente del Servizio Programmazione, Assistenza Territoriale e Prevenzione – Assessorato alle Politiche della Salute della Regione Puglia n. 461 del 17.11.2011, ad oggetto <<Ambiti carenti di Assistenza Specialistica Pediatrica – Zone carenti straordinarie [¦]>>, pubblicata sul BURP n. 184 del 24.11.2011;
– della delibera di Giunta Regionale n. 2290 del 29.12.2007, limitatamente alla parte di recepimento dell’art. 27, comma 4, dell’Accordo Integrativo Regionale del 05.12.2007;
– del verbale del Comitato Aziendale Permanente – Medicina Pediatrica della ASL BA in data 27.09.2011;
– del verbale del Comitato Permanente Regionale del 15.11.2011, recante criteri e indirizzi per l’individuazione delle zone carenti straordinarie per l’assistenza specialistica pediatrica con contestuale rilevazione delle carenze;
– di ogni ulteriore atto lesivo, ancorchè non conosciuto.
Motivi Aggiunti depositati in data 12 giugno 2012:
previa sospensione dell’efficacia esecutiva, in uno agli atti già  impugnati con il ricorso principale,
– della deliberazione del Direttore Generale dell’Azienda Sanitaria Locale Bari n. 352 del 22.02.2012, acquisita dai ricorrenti a seguito di formale accesso alla documentazione amministrativa;
– di ogni atto connesso, ancorchè ignoto, in quanto lesivo.
 

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Puglia e di Antonietta Anaclerio;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 3 ottobre 2013 la dott.ssa Desirèe Zonno e uditi per le parti i difensori avv.ti Luigi Paccione, Sabina Ornella Di Lecce e Nicola Di Modugno;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
 

FATTO e DIRITTO
I ricorrenti, tutti medici pediatrici di libera scelta nel comune di Casamassima, convenzionati con il Servizio sanitario, impugnano la determinazione del Dirigente del Servizio regionale -Programmazione Assistenza Territoriale Prevenzione, n. 461 del 17 novembre 2011, avente ad oggetto: “Ambiti carenti di Assistenza Specialistica Pediatrica – Zone Carenti Straordinarie rilevate ai sensi del co. 2 art. 7 ACN 8/7/2010 e co. 4 art. 27 Accordo integrativo regionale con DGR 2290 del 29/12/2007 pubblicato sul BURP n. 10 del 18.01.2008”, con i relativi allegati (elenco delle individuate zone di carenza straordinaria, compresa quella nell’ambito del comune di Fasano; bando per l’assegnazione della zone).
Impugnano, per invalidità  derivata, la conseguente delibera dell’ASL BA.
Contestano, altresì, il presupposto verbale della riunione del 15 novembre 2011 del Comitato Permanente Regionale, con cui sono stati stabiliti i criteri per l’individuazione delle zone carenti, richiamati poi nella determina n. 461/2011.
In sintesi, i pediatri muovono contro la determinazione le seguenti censure: incompetenza perchè la procedura spetterebbe all’azienda sanitaria; incompetenza perchè, comunque, la individuazione di queste zone carenti sarebbe stata individuata dal Comitato permanente; violazione della normativa di settore in quanto derivante dalla contrattazione collettiva; difetto di istruttoria ed irragionevolezza in quanto nel distretto 13 (nel quale è ricompreso il territorio del comune di Casamassima) due pediatri (ma nessuno dei ricorrenti) avrebbero un numero di assistiti ben inferiore al limite di 800 assistiti.
Si è costituita in giudizio l’Amministrazione regionale, chiedendo il rigetto del ricorso.
Sulle conclusioni delle parti, la causa è stata riservata per la decisione all’udienza del 3.10.2013, dopo la reiezione dell’istanza cautelare (ord. n. 89/2012) .
Il ricorso è infondato, come già  affermato dalla Sezione con vari precedenti cui si rinvia (v. sent. n.964; 965; 966; 967; 968 del 2013).
Al riguardo il Collegio rileva che la disciplina normativa (legislativa e convenzionale), richiamata da parte ricorrente, non tiene nel dovuto conto i presupposti della determinazione n. 461/2011 e, innanzitutto, lo stretto legame tra la pubblicazione della zona carente di pediatria e il regime delle deroghe.
Occorre premettere brevemente che, a norma dell’art. 8 (Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali) del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, “1. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell’articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale”.
In particolare, le parti si riferiscono poi all’accordo regionale approvato con deliberazione della Giunta regionale n. 2290 del 29 dicembre 2007, integrativo dell’accordo nazionale del 15 dicembre 2005, poi innovato dall’accordo nazionale sottoscritto il 27 maggio 2009, per il quadriennio normativo 2006-2009, biennio economico 2006-2007, e al nuovo accordo nazionale del 9 marzo 2010, che apporta alcune limitate modifiche al precedente, in relazione al biennio economico 2008-2009.
L’articolo 32 dell’accordo collettivo nazionale del 15 dicembre 2005 (rimasto immutato) individua, come rapporto ottimale per assicurare l’assistenza primaria pediatrica (organizzata in via prioritaria per ambiti comunali), quello di “un pediatra per ogni 600 residenti, o frazione superiore a 300, di età  compresa tra 0 e 6 anni”.
Sulla base di un calcolo forfetario dell’impegno orario necessario, viene poi previsto un limite massimo di 800 assistiti (articolo 38). A tale calcolo sono applicati alcuni correttivi riguardanti determinate categorie, come i neonati o gli appartenenti allo stesso nucleo familiare, ovvero alcune situazioni di scelte ritenute temporanee, come quelle degli extracomunitari con permesso di soggiorno e dei cittadini non residenti.
Il limite di 800 bambini può essere superato quando gli accordi regionali definiscano delle deroghe al massimale nazionale, “anche al fine di incentivare la pediatria di gruppo e l’attivazione dei gruppi di cure primarie” (articolo 38, comma secondo). Inoltre viene previsto che “Eventuali deroghe al massimale individuale possono essere autorizzate dalla Regione, su proposta dell’Azienda e sentito il Comitato aziendale di cui all’art. 23, in relazione a particolari situazioni locali, ai sensi dell’art. 48, comma 3, punto 5, della Legge n. 833/78, e per un tempo determinato”.
In sede di contrattazione regionale è stato specificato: “Quando in un ambito territoriale si verifica una situazione di carenza assistenziale a causa del raggiungimento del proprio massimale da parte dei Pediatri inseriti in elenco senza che il calcolo del rapporto ottimale, come definito all’art. 32 dell’ACN, consenta la pubblicazione di una zona carente ordinaria, l’Azienda USL, sentito il Comitato ex art. 23, attiva prioritariamente le procedure previste dal comma 3 dell’art. 38 dell’ACN fino al momento in cui il rapporto ottimale, di cui all’art. 32 co. 8 dell’A.C.N. sarà  tale da individuare una zona carente ordinaria. Le deroghe al massimale di cui al comma 3 dell’art. 38 non possono superare la misura che verrà  stabilita in ogni Azienda mediante accordo con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale, .., fermo restando il limite insuperabile di 1100 assistiti” (articolo 27, primo comma, dell’accordo regionale 2007).
Su tale complesso normativo ha inciso l’attività  del Comitato permanente regionale (composto da rappresentanti della Regione e da rappresentanti delle organizzazioni sindacali), a cui, dall’articolo 24 dell’accordo nazionale, è affidato il compito di definire gli accordi regionali e di “formulare proposte ed esprimere pareri sulla corretta applicazione delle norme del presente Accordo e degli Accordi regionali” (comma quarto, lett. b); il tutto finalizzato “a fornire indirizzi uniformi alle Aziende per l’applicazione dell’Accordo nazionale e degli Accordi regionali”.
Con riguardo ai poteri d’iniziativa di tale organo, si deve ricordare che, in base all’articolo 27, comma quarto, dell’accordo regionale 2007, “Al fine di garantire il diritto alla assistenza pediatrica dei bambini e la facoltà  di scelta del pediatra da parte del cittadino, la regione, su proposta del comitato regionale ex art. 24 del vigente ACN, può assumere i seguenti provvedimenti:
– conferimento di un incarico provvisorio ai sensi dell’art. 37
– pubblicazione di zona carente straordinaria”.
L’impugnata determinazione del Dirigente del Servizio regionale Programmazione Assistenza Territoriale Prevenzione n. 461 del 17 novembre 2011 è stata emessa proprio sulla base dell’attività  consultiva relativa alla corretta applicazione degli accordi, con fissazione degli indirizzi uniformi, del Comitato permanente regionale, come concretizzatasi nella seduta del 15 novembre 2011.
In particolare, detto Comitato ha precisato, come riportato nella determinazione:
“a) nel caso in cui tutti i PLS, inseriti nel distretto, abbiano raggiunto gli 800 assistiti, scatta la carenza straordinaria;
b) in caso di pensionamento e/o trasferimento per qualunque motivo, e nel caso in cui i pazienti non possono essere assorbiti in ambito comunale, deve essere bandita la zona carente straordinaria. Quindi l’accezione di cui al punto 3 dell’art. 27 dell’AIR 2008 “ambito territoriale”, deve intendersi ambito comunale, con la riserva di cui al punto precedente;
c) nel caso in cui un Comune risulti “saturo”, ovvero dove la scelta diventi obbligata, in quanto tutti i Pediatri di Libera Scelta, inseriti hanno raggiunto gli 800 assistiti, la carenza straordinaria, sarà  valutata caso per caso, in ragione della viabilità  e della distanza (mediamente 10 km) dal Comune più vicino dello stesso ambito distrettuale”.
Nella stessa seduta, di conseguenza, l’Organo rilevava le carenze straordinarie, per le quali la Regione provvedeva alla pubblicazione delle zone carenti di pediatria, procedendo a pubblicare il conseguente avviso pubblico.
Sulla scorta di quanto premesso, può essere verificata la legittimità  dell’atto gravato, che si rivela immune dai vizi denunciati.
àˆ sufficiente, per la confutazione degli argomenti attorei, evidenziare le circostanze che seguono.
Innanzitutto i ricorrenti superano tutti il numero di 800 assistiti, senza precisare se ricorrono ulteriori circostanze per le quali è ammesso un aggiustamento nel computo, come indicato dallo stesso articolo 38 dell’accordo nazionale; perciò tale numero di scelte risulta esorbitante rispetto al limite previsto dall’accordo nazionale e (come meglio chiarito nel prosieguo) e da quello regionale e ciò giustificava già  in sè l’individuazione della zona straordinaria.
Al contrario di quanto sostenuto in ricorso, la procedura di pubblicazione delle zone straordinarie carenti si presenta poi corretta, anche per quanto riguarda la competenza, poichè essa si attiene al disposto di cui al già  riportato articolo 27, comma quarto, dell’accordo regionale 2007.
Gli indirizzi espressi dal Comitato permanente regionale (in cui s’incontrano dialetticamente le posizioni del Servizio sanitario e delle organizzazioni sindacali) rappresentano, nei vari aspetti, una corretta interpretazione degli accordi per quanto riguarda sia la definizione dello “ambito territoriale”, da intendersi come “ambito comunale” (in conformità  all’articolo 32 dell’accordo nazionale), sia il numero massimo di iscritti. Ne consegue che critica, secondo la quale il procedimento sarebbe stato illegittimamente condotto, in mancanza di una previa, nuova contrattazione a livello regionale con le parti sindacali, è priva di pregio, in considerazione del fatto che l’intervento del Comitato permanente e la successiva deliberazione regionale non assumono alcuna valenza modificativa e neppure integrativa degli accordi.
Di fronte a tali dati, i ricorrenti non sono in grado di giustificare lo status quo, connotato dall’esubero di iscrizioni, sulla base della persistenza di una supposta deroga in loro favore. A prescindere dal rilievo che la stessa deroga non è in alcun modo documentata, rimane il fatto che non vengono minimamente indicate quelle “particolari situazioni locali” che legittimerebbero, ma pur sempre solo “per un tempo determinato” (e non stabilmente, come invece pretenderebbero, sulla base dell’esperienza pregressa, gli interessati), il ricorso alla deroga, ex art. 48 della legge n. 833/1978.
Gli interessati, inoltre, non possono invocare il limite massimo di 1100 assistiti indicato dall’accordo regionale. Si deduce infatti dall’articolo 26, secondo comma, e, ancor più chiaramente, dall’articolo 27, primo comma, che tale numero non è direttamente applicabile pediatri, ma vale come il limite massimo invalicabile alle previsioni derogatorie contenute nell’eventuale accordo a livello aziendale, accordo aziendale del quale però, in concreto, per la provincia in questione, non vi è traccia.
Tanto meno può riconoscersi un fondato affidamento in capo ai medici istanti, non potendosi definire “legittima” la loro eventuale aspettativa, alla stregua dei parametri normativi relativi alla fattispecie.
Al contrario, gli impugnati provvedimenti regionali, oltre che legittimi, in quanto immuni dai vizi dedotti, consentono altresì di perseguire a cascata l’interesse pubblico in tre ambiti distinti: a) potenziamento (secundum legem) dell’assistenza sanitaria pediatrica a livello territoriale con incremento sia di operatori che di zone con presidi pediatrici, b) risparmi per l’assistenza ospedaliera e c) creazione di nuovi posti di lavoro in una fase caratterizzata da livelli di disoccupazione mai toccati in precedenza, dando attuazione in subiecta materia a principi di rilievo costituzionale (Art t. 4, 35, art 31, 2 comma e 32, 1 comma in tema di tutela: infanzia, salute, lavoro).
In conclusione, i ricorsi vanno rigettati.
Il complesso della vicenda giustifica tuttavia l’integrale compensazione della spese di giudizio tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sui ricorsi, come in epigrafe proposti, li rigetta.
Spese integralmente compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 3 ottobre 2013 con l’intervento dei magistrati:
 
 
Sabato Guadagno, Presidente
Giuseppina Adamo, Consigliere
Desirèe Zonno, Primo Referendario, Estensore
 
 
 
 

DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 23/10/2013
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)