- Camera Amministrativa

1. Sanità e farmacie – SSR – Assistenza pediatrica specialistica – Comitato permanente regionale – Determinazione zone carenti straordinarie – Presupposti

2. Sanità e farmacie – SSR – Assistenza pediatrica specialistica – Comitato permanente regionale – Determinazione zone carenti straordinarie – Competenza

3. Sanità e farmacie – SSR – Assistenza pediatrica specialistica – Comitato permanente regionale – Determinazione zone carenti straordinarie – Applicazione degli accordi nazionali e regionali vigenti – Nuova contrattazione con le parti sindacali regionali – Non è necessaria

1. à‰ legittima la determinazione di ambiti straordinari di carenza assistenziale pediatrica per le aree in cui sia superato il “rapporto ottimale di assistenza pediatrica” previsto dall’accordo collettivo nazionale vigente (un pediatra ogni 600 residenti, o frazione superiore a 300, di età compresa tra 0 e 6 anni, fino ad un massimo di 800) e non sussistano i presupposti per la concessione della deroga a tale rapporto, in quanto il comitato permanente regionale (composto dai rappresentanti della Regione e delle organizzazioni sindacali) nell’elaborare le linee di indirizzo per la corretta applicazione dell’accordo collettivo nazionale e degli accordi regionali ha espressamente previsto che, in caso di superamento del rapporto ottimale previsto per ogni pediatra e fino al subentro dei presupposti per la individuazione della zona carente ordinaria, debba essere istituita la “zona carente straordinaria”.

2. Non è viziato da incompetenza il provvedimento di determinazione della zona carente straordinaria di assistenza pediatrica emanato dal dirigente del Servizio regionale programmazione assistenza territoriale prevenzione se essa fa applicazione (come nel caso di specie) degli indirizzi uniformi di corretta interpretazione del contratto collettivo nazionale e degli accordi regionali dettati dal Comitato permanente regionale.

3. Non inficia la legittimità del procedimento di determinazione delle zone carenti straordinarie di assistenza pediatrica il provvedimento del responsabile del “Servizio regionale programmazione assistenza territoriale prevenzione” che consista in una mera applicazione degli accordi collettivi nazionali e regionali come interpretati dal Comitato regionale permanente, non assumendo efficacia di integrazione o modifica degli accordi stessi.
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Le sentenze nn. 964-965-966-967-968 sono identiche nella massima.

Vedi Cons. St., sez. III, sentenza 28 novembre 2014, n. 5904 – 2014; ordinanza collegiale 25 luglio 2014, n. 3970 – 2014; ric. n. 1217 – 2014

N. 00969/2013 REG.PROV.COLL.
N. 00144/2012 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 144 del 2012, proposto da:
Luciano Mario Sardelli, rappresentato e difeso dagli avv. Ernesto Sticchi Damiani e Giulio Petruzzi, con domicilio eletto in Bari presso lo studio dell’avv. Fabrizio Lofoco in Bari, alla via Pasquale Fiore n. 14;

contro
Regione Puglia, rappresentata e difeso dall’avv. Sabina Ornella Di Lecce, con domicilio eletto in Bari, presso l’Ufficio legale dell’Ente, alla via Dalmazia N.70;
Azienda Sanitaria Locale Brindisi;

per l’annullamento
– della determinazione del Dirigente p.t. del Servizio Programmazione Assistenza Territoriale Prevenzione n. 461 del 17.11.2011 (pubblicata sul BURP n. 184 del 24.11.2011 e successivamente conosciuta), avente ad oggetto: “Ambiti carenti di Assistenza Specialistica Pediatrica – Zone Carenti Straordinarie rilevate ai sensi del co. 2 art. 7 ACN 8/7/2010 e co. 4 art. 27 Accordo integrativo regionale recepito con DGR 2290 del 29/12/2007 pubblicato sul BURP n. 10 del 18.01.2008”;
– dell’elenco allegato alla prefata determina con cui sono state illegittimamente individuate zone di carenza straordinaria ed, in particolare, una nell’ambito del Comune di Ceglie Messapica;
– del bando allegato alla medesima determina;
– del verbale (nei contenuti sconosciuto) della riunione del 15.11.2011 del Comitato Permanente Regionale con cui sono stati stabiliti i criteri per l’individuazione delle zone carenti, meramente richiamati nella determina n. 461/11;
– nonchè, di ogni altro atto presupposto, connesso e/o consequenziale anche di estremi e contenuto sconosciuto, ivi compresa la graduatoria, semmai già adottata dall’ASL territorialmente competente, unitamente ai correlati provvedimenti di assegnazione delle citate zone carenti.

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio della Regione Puglia;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 23 aprile 2013 il dott. Sabato Guadagno e uditi per le parti i difensori avv.ti Raffaele Pinto, su delega dell’avv. E. Sticchi Damiani e avv. Giulio Petruzzzi, per la parte ricorrente e avv. Sabina O. Di Lecce, per la Regione;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO
1. Il dottor Luciano Mario Sardelli, medico pediatrico di libera scelta nell’ambito del Comune di Ceglie Messapica, convenzionati con il Servizio sanitario, impugna la determinazione del Dirigente del Servizio regionale Programmazione Assistenza Territoriale Prevenzione n. 461 del 17 novembre 2011, avente ad oggetto: “Ambiti carenti di Assistenza Specialistica Pediatrica – Zone Carenti Straordinarie rilevate ai sensi del co. 2 art. 7 ACN 8/7/2010 e co. 4 art. 27 Accordo integrativo regionale con DGR 2290 del 29/12/2007 pubblicato sul BURP n. 10 del 18.01.2008”, con i relativi allegati (elenco delle individuate zone di carenza straordinaria, compresa quella nell’ambito del Comune di Ceglie Messapica; bando per l’assegnazione della zone).
Contestano altresì il presupposto verbale della riunione del 15 novembre 2011 del Comitato Permanente Regionale con cui sono stati stabiliti i criteri per l’individuazione delle zone carenti, richiamati poi nella determina n. 461/2011.
In sintesi, parte ricorrente prospetta avverso gli atti impugnati le seguenti censure:
1) incompetenza perchè la procedura spetta all’azienda sanitaria;
2) incompetenza perchè comunque la pubblicazione di queste zone carenti doveva essere preceduta da una contrattazione con le associazioni sindacali;
3) violazione dell’articolo 39, comma dodicesimo, dell’accordo nazionale in quanto comunque non ricorrono i presupposti per ritenere carente la zona.
Nell’ambito del motivo si specifica che i pediatri assistono anche pazienti ultratredicenni che non possono essere computati nel calcolo ai fini del massimale (ma al proposito non sono stati forniti dati precisi).
Si è costituita in giudizio l’Amministrazione regionale, chiedendo il rigetto del ricorso.
Questa Sezione ha respinto l’istanza cautelare presentata da parte ricorrente con ordinanza n. ¦¦./2012, così motivando: “Rilevato che il ricorrente contesta la scelta regionale di istituire un ambito di assistenza straordinaria, con conseguente possibile riduzione degli assistiti iscritti presso gli stessi, pediatri di base; rilevato che il danno causato dalla scelta regionale nei confronti dei medici ricorrenti risulta essere essenzialmente di carattere patrimoniale e allo stato neppure puntualmente allegato e dimostrato (non avendo le parti dedotto quale decremento di iscrizioni degli assistiti si sia verificato nei loro confronti e quanto ciò incida sulle prestazioni erogate nei loro confronti); ritenuto, peraltro, che anche sotto il profilo della evidenziata coincidenza tra l’interesse pubblico al contenimento della spesa e l’interesse dei ricorrenti, non si profilano maggiori oneri per la regione perchè cambiano solo i criteri di riparto della spesa (tra più medici di base, invece che nei confronti del solo ricorrente)”. Tale ordinanza è stata confermata dal Consiglio di Stato, terza Sezione con ordinanza n. 1707/2012, “Ritenuto che l’appello cautelare non evidenzia sufficiente fumus boni iuris, in particolare relativamente alla competenza del Dirigente Regionale; Ritenute condivisibili le considerazioni del Tar sulla assenza, allo stato degli atti impugnati, di un pregiudizio attuale” dell˜appellante.
All’udienza pubblica del 23 aprile 2013 la causa è stata riservata per la decisione.
2. Il ricorso è infondato.
Al riguardo il Collegio rileva che la disciplina normativa (legislativa e convenzionale), richiamata da parte ricorrente, non tiene nel dovuto conto i presupposti della determinazione n. 461/2011 e, innanzitutto, lo stretto legame tra la pubblicazione della zona carente di pediatria e il regime delle deroghe.
Occorre evidenziare che, a norma dell’art. 8 (Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali) del D.Lgs. 30 dicembre 1992, n. 502, “1. Il rapporto tra il Servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta è disciplinato da apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell’articolo 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412, con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale”.
In particolare, le parti si riferiscono poi all’accordo regionale approvato con deliberazione della Giunta regionale n. 2290 del 29 dicembre 2007, integrativo dell’accordo nazionale del 15 dicembre 2005, poi innovato dall’accordo nazionale sottoscritto il 27 maggio 2009, per il quadriennio normativo 2006-2009, biennio economico 2006-2007, e al nuovo accordo nazionale del 9 marzo 2010, che apporta alcune limitate modifiche al precedente, in relazione al biennio economico 2008-2009.
L’articolo 32 dell’accordo collettivo nazionale del 15 dicembre 2005 (rimasto immutato) individua, come rapporto ottimale per assicurare l’assistenza primaria pediatrica (organizzata in via prioritaria per ambiti comunali), quello di “un pediatra per ogni 600 residenti, o frazione superiore a 300, di età compresa tra 0 e 6 anni”.
Sulla base di un calcolo forfettario dell’impegno orario necessario, viene poi previsto un limite massimo di 800 assistiti (articolo 38). A tale calcolo sono applicati alcuni correttivi riguardanti determinate categorie, come i neonati o gli appartenenti allo stesso nucleo familiare, ovvero alcune situazioni di scelte ritenute temporanee, come quelle degli extracomunitari con permesso di soggiorno e dei cittadini non residenti.
Il limite di 800 bambini può essere superato quando gli accordi regionali definiscano delle deroghe al massimale nazionale, “anche al fine di incentivare la pediatria di gruppo e l’attivazione dei gruppi di cure primarie” (articolo 38, comma secondo). Inoltre viene previsto che “Eventuali deroghe al massimale individuale possono essere autorizzate dalla Regione, su proposta dell’Azienda e sentito il Comitato aziendale di cui all’art. 23, in relazione a particolari situazioni locali, ai sensi dell’art. 48, comma 3, punto 5, della Legge n. 833/78, e per un tempo determinato”.
In sede di contrattazione regionale è stato specificato: “Quando in un ambito territoriale si verifica una situazione di carenza assistenziale a causa del raggiungimento del proprio massimale da parte dei Pediatri inseriti in elenco senza che il calcolo del rapporto ottimale, come definito all’art. 32 dell’ACN, consenta la pubblicazione di una zona carente ordinaria, l’Azienda USL, sentito il Comitato ex art. 23, attiva prioritariamente le procedure previste dal comma 3 dell’art. 38 dell’ACN fino al momento in cui il rapporto ottimale, di cui all’art. 32 co. 8 dell’A.C.N. sarà tale da individuare una zona carente ordinaria. Le deroghe al massimale di cui al comma 3 dell’art. 38 non possono superare la misura che verrà stabilita in ogni Azienda mediante accordo con le OO.SS. maggiormente rappresentative a livello aziendale, .., fermo restando il limite insuperabile di 1100 assistiti” (articolo 27, primo comma, dell’accordo regionale 2007).
Su tale articolato quadro normativo ha inciso l’attività del Comitato permanente regionale (composto da rappresentanti della Regione e da rappresentanti delle organizzazioni sindacali), a cui, dall’articolo 24 dell’accordo nazionale, è affidato il compito di definire gli accordi regionali e di “formulare proposte ed esprimere pareri sulla corretta applicazione delle norme del presente Accordo e degli Accordi regionali” (comma quarto, lett. b); il tutto finalizzato “a fornire indirizzi uniformi alle Aziende per l’applicazione dell’Accordo nazionale e degli Accordi regionali”.
Con riguardo ai poteri d’iniziativa di tale organo, si deve ricordare che, in base all’articolo 27, comma quarto, dell’accordo regionale 2007, “Al fine di garantire il diritto alla assistenza pediatrica dei bambini e la facoltà di scelta del pediatra da parte del cittadino la regione su proposta del comitato regionale ex art. 24 del vigente ACN può assumere i seguenti provvedimenti:
conferimento di un incarico provvisorio ai sensi dell’art. 37
pubblicazione di zona carente straordinaria”.
L’impugnata determinazione del Dirigente del Servizio regionale Programmazione Assistenza Territoriale Prevenzione n. 461 del 17 novembre 2011 è stata emessa proprio sulla base dell’attività consultiva relativa alla corretta applicazione degli accordi, con fissazione degli indirizzi uniformi, del Comitato permanente regionale, come concretizzatasi nella seduta del 15 novembre 2011.
In particolare, detto Comitato ha precisato, come riportato nella determinazione:
“a) nel caso in cui tutti i PLS, inseriti nel distretto, abbiano raggiunto gli 800 assistiti, scatta la carenza straordinaria;
b) in caso di pensionamento e/o trasferimento per qualunque motivo, e nel caso in cui i pazienti non possono essere assorbiti in ambito comunale, deve essere bandita la zona carente straordinaria. Quindi l’accezione di cui al punto 3 dell’art. 27 dell’AIR 2008 “ambito territoriale”, deve intendersi ambito comunale, con la riserva di cui al punto precedente;
c) nel caso in cui un Comune risulti “saturo”, ovvero dove la scelta diventi obbligata, in quanto tutti i Pediatri di Libera Scelta, inseriti hanno raggiunto gli 800 assistiti, la carenza straordinaria, sarà valutata caso per caso, in ragione della viabilità e della distanza (mediamente 10 km) dal Comune più vicino dello stesso ambito distrettuale”.
Nella stessa seduta, di conseguenza, l’Organo rilevava le carenze straordinarie, per le quali la Regione provvedeva alla pubblicazione delle zone carenti di pediatria, procedendo a pubblicare il conseguente avviso pubblico.
In base al suindicato quadro normativo, vigente in subiecta materia, le censure prospettate da parte ricorrente avverso i provvedimenti impugnati non possono trovare accoglimento.
àˆ sufficiente, per la confutazione degli argomenti attorei, evidenziare le circostanze che seguono.
Innanzitutto il dottor Sardelli dichiara 987 pazienti, senza precisare se ricorrono le circostanze per le quali è ammesso un aggiustamento nel computo, come indicato dallo stesso articolo 38 dell’accordo nazionale; perciò tale numero di scelte risulta esorbitante rispetto al limite previsto dall’accordo nazionale e (come meglio chiarito nel prosieguo) e da quello regionale e ciò giustificava già in sè l’individuazione della zona straordinaria.
Al contrario di quanto sostenuto in ricorso (motivo n. 1), la procedura di pubblicazione delle zone straordinarie carenti risulta poi legittima, anche per quanto riguarda la competenza, poichè essa si attiene al disposto di cui al già riportato articolo 27, comma quarto, dell’accordo regionale 2007.
Gli indirizzi espressi dal Comitato permanente regionale (in cui s’incontrano dialetticamente le posizioni del Servizio sanitario e delle organizzazioni sindacali) rappresentano, nei vari aspetti, una corretta interpretazione degli accordi per quanto riguarda sia la definizione dello “ambito territoriale”, da intendersi come “ambito comunale” (in conformità all’articolo 32 dell’accordo nazionale), sia il numero massimo di iscritti. Ne consegue che la censura (sub 2), secondo la quale il procedimento sarebbe stato illegittimamente condotto, in mancanza di una previa, nuova contrattazione a livello regionale con le parti sindacali, è priva di pregio, in considerazione del fatto che l’intervento del Comitato permanente e la successiva deliberazione regionale non assumono alcuna valenza modificativa e neppure integrativa degli accordi.
Di fronte a tali dati parte ricorrente non è in grado di giustificare lo status quo, connotato dall’esubero di iscrizioni, sulla base della persistenza di una supposta deroga in loro favore. A prescindere dal rilievo che la stessa deroga non è in alcun modo documentata, rimane il fatto che non vengono minimamente indicate quelle “particolari situazioni locali” che legittimerebbero, ma pur sempre solo “per un tempo determinato” (e non stabilmente, come invece pretenderebbero, sulla base dell’esperienza pregressa, gli interessati), il ricorso alla deroga, ex art. 48 della legge n. 833/1978.
Nè, sotto altro profilo, parte ricorrente può invocare il limite massimo di 1100 assistiti indicato dall’accordo regionale, in quanto, come si evince dall’articolo 26, secondo comma, e, ancor più chiaramente, dall’articolo 27, primo comma, tale numero non è direttamente applicabile ai pediatri, ma vale come il limite massimo invalicabile alle previsioni derogatorie contenute nell’eventuale accordo a livello aziendale, accordo aziendale del quale però, in concreto, non vi è traccia.
Tanto meno può riconoscersi un fondato affidamento in capo a parte ricorrente, non potendosi definire “legittima” la loro eventuale aspettativa, alla stregua dei parametri normativi relativi alla fattispecie.
Nè va sottaciuto infine che gli impugnati provvedimenti regionali, oltre che legittimi, in quanto immuni dai vizi dedotti, consentono altresì di perseguire a cascata l’interesse pubblico in tre ambiti distinti: a) potenziamento (secundum legem) dell’assistenza sanitaria pediatrica a livello territoriale con incremento sia di operatori che di zone con presidi pediatrici, b) risparmi per l’assistenza ospedaliera e c) creazione di nuovi posti di lavoro in una fase caratterizzata da livelli di disoccupazione mai toccati in precedenza, dando attuazione in subiecta materia a principi di rilievo costituzionale (Art t. 4, 35, art 31, 2 comma e 32, 1 comma in tema di tutela: infanzia, salute, lavoro).
In conclusione, il ricorso va rigettato.
Il complesso della vicenda giustifica tuttavia l’integrale compensazione della spese di giudizio tra le parti.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Seconda)
definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Spese compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 23 aprile 2013 con l’intervento dei magistrati:

Sabato Guadagno, Presidente, Estensore
Giuseppina Adamo, Consigliere
Desirèe Zonno, Primo Referendario