- Camera Amministrativa

1. Processo amministrativo – Giudizio impugnatorio – Regolamento – Individuazione dies a quo impugnazione – Data di efficacia non di esecutività

2. Sanità e farmacie – Deliberazione commissario A.S.L. – Unificazione ospedali e unificazione direzione medica non previsto in piano riordino – Modalità prestazioni offerte inalterate – Legittimità

3. Sanità e farmacie – Organizzazione posti letto – Disposizione direttore medico presidio ospedaliero – Violazione art. 2, D.P.R. 20.10.1992, n. 987700 – Incompetenza

1. Ai fini dell’individuazione del dies a quo, con riferimento a un regolamento c.d. “di volizione-azione”, rileva il momento in cui questo risulti efficace e non già esecutivo.

2. àˆ legittima e non vìola il piano di riordino della rete ospedaliera, una deliberazione commissariale dell’A.S.L., con la quale viene disposta una direzione congiunta delle UU.OO, con individuazione di un direttore medico unico di più strutture ospedaliere, posto che non incide sulle modalità di prestazione del servizio sanitario delle singole unità operative.

3. àˆ illegittimo per difetto di competenza l’atto di disposizione concernente l’organizzazione dei posti letto da parte del Direttore medico di un presidio ospedaliero, poichè vìola l’art. 2, D.P.R. 20.10.1992, n. 987700 che attribuisce espressamente alle Regioni tale potere di determinazione mediante provvedimento regionale.

N. 00062/2013 REG.PROV.COLL.
N. 00890/2011 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 890 del 2011, integrato da motivi aggiunti, proposto da:
Comune di Grottaglie, rappresentato e difeso dagli avv. Irene Vaglia e Paolo Monteleone, con domicilio eletto presso Michele Carella in Bari, via A. Da Bari n.115;

contro
Regione Puglia, rappresentata e difesa dagli avv. Mariangela Rosato e Adriana Shiroka, con domicilio eletto presso Mariangela Rosato in Bari, Reg. Puglia- L. Re N. Sauro n. 31-33;
Azienda Sanitaria Locale Taranto, rappresentata e difesa dall’avv. Giovanna Corrente, con domicilio eletto presso Giovanna Corrente in Bari, via M. Celentano, n.27;
Ministero della Salute, Ministero dell’Economia e delle Finanze, rappresentati e difesi per legge dall’Avvocatura Distrettuale dello Stato di Bari, presso i cui uffici, siti in Bari, via Melo, n. 97 sono elettivamente domiciliati ex lege;
Comune di Manduria;

per l’annullamento
1) della deliberazione di giunta regionale 15.12.2010, n. 2791, avente ad oggetto: “piano di rientro e riqualificazione del sistema sanitario regionale 2010-2011 – regolamento di riordino della rete ospedaliera della regione Puglia per l’anno 2010. adozione con procedura d’urgenza” e relativi allegati, nella misura in cui lede gli interessi del comune ricorrente;
2) del regolamento regionale 16.12.2010, n. 18 “regolamento di riordino della rete ospedaliera della regione Puglia per l’anno 2010” e relativi allegati, pubblicato sul burp n. 188 del 17.12.2010, nella misura in cui lede gli interessi del comune ricorrente o, in subordine, per la sua disapplicazione in parte qua;
3) ove occorra, della successiva deliberazione di giunta regionale 20.12.2010, n. 2865, ad oggetto: “r.r. 16.12.2010, n. 18 – regolamento di riordino della rete ospedaliera della regione Puglia per l’anno 2010. rettifica” e del relativo regolamento n. 19/2010;
4) della delibera del commissario straordinario dell’azienda sanitaria locale di Taranto n. 713 del 4.3.2011, avente ad oggetto “regolamento regionale 16.12.2010 n. 18 – regolamento di riordino della rete ospedaliera della regione Puglia per l’anno 2010 – adempimenti”, nella misura in cui lede gli interessi del comune ricorrente;
5) delle note del commissario straordinario dell’asl Ta prot. n. 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908 e 909 del 4.3.2011;
per la declaratoria di nullità e/o l’annullamento, previo provvedimento cautelare:
6) ove occorra, della nota prot. n. 1263 del 14.3.2011 del direttore medico del presidio ospedaliero orientale dell’asl Taranto;
7) della nota s.n. in data 21.3.2011 a firma del direttore della s.c. chirurgia generale del presidio ospedaliero orientale dell’asl Taranto;
8) della nota prot. n. 1385 del 22.3.2011 a firma del direttore medico del presidio ospedaliero orientale dell’asl Taranto;
9) della nota prot. n. 1473 del 28.3.2011 a firma del direttore medico del presidio ospedaliero orientale dell’asl Taranto;
di ogni altro atto connesso, presupposto e/o consequenziale, allo stato non conosciuto;
motivi aggiunti:
1) della nota prot. n. 64/cs del 23.05.2011, conosciuta a seguito del deposito da parte della difesa dell’asl Taranto all’udienza cautelare del 09.06.2011, con cui il commissario straordinario, in riferimento al reparto di chirurgia generale dell’ospedale “s. Marco” di Grottaglie, comunicava al dirigente dello stesso ospedale, al coordinatore della rete ospedaliera e al direttore sanitario dell’asl che i posti letto di detto reparto dovevano essere destinati alle prestazioni chirurgiche richieste dagli utenti secondo parametri di appropriatezza e che, ove fosse stato necessario programmare una prestazione in regime di ricovero ordinario, a tale scopo potevano essere utilizzati i posti letti del reparto di ortopedia;
2) di ogni altro atto connesso, presupposto e/o consequenziale, allo stato non conosciuto e comunque lesivo.

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;
Visti gli atti di costituzione in giudizio di Regione Puglia e di Azienda Sanitaria Locale Taranto e di Ministero della Salute e di Ministero dell’Economia e delle Finanze;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 13 dicembre 2012 il dott. Desirèe Zonno e uditi per le parti i difensori avv. Irene Vaglia, per il Comune ricorrente, avv. A. Shiroka e M. Rosato, per la Regione e avv. dello Stato G. Cassano, per il Ministero;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO e DIRITTO
Il Comune, in qualità di ente rappresentativo della comunità cittadina locale incisa dal regolamento censurato (con il che si supera l’eccezione di inammissibilità per difetto di legittimazione formulata dalla Regione resistente) , con il ricorso principale impugna, in parte qua, il Regolamento Regionale n. 18/2010 (come successivamente modificato dal R.R. n.19/2010) che ha riordinato la rete ospedaliera, RIDUCENDO i posti letto ordinari del plesso ospedaliero “S. Marco” di Grottaglie da 153 complessivi a 101, con completa soppressione del reparto di pediatria.
Espone, inoltre, in fatto che, con la nota n.713/2011, sostanzialmente applicativa del regolamento regionale, il Commissario Straordinario dell’ASL Ta, dopo aver diviso l’area territoriale dell’Asl in più comprensori, ha ricondotto il presidio ospedaliero di Grottaglie a quello orientale che raggruppa Grottaglie e Manduria.
Il C.S. dell’ ASL (v. nota prot. 1263 del 14.3.2011) ha, inoltre, precisato che nei posti letto, indicati nelle tabelle allegate alla nota, erano compresi anche quelli di day hospital e day surgery.
Infine, il reparto di Chirurgia Generale, con la prot. n. 1473 del 28.3.2011 a firma del direttore medico del presidio ospedaliero orientale dell’ASL Taranto, è stato trasformato interamente in day surgery , perdendo ogni attività di ricovero con posti letto ordinari e, dunque, le attività operatorie di maggiore complessità .
Contro tali atti è insorto il Comune ricorrente, denunciando i profili di illegittimità di seguito indicati.
Per una migliore comprensione delle vicende oggetto di controversia è opportuno ripercorrere la cronologia dei provvedimenti che hanno portato all’adozione del piano di riordino.
– Il 29.11.2010 è stato sottoscritto l’Accordo tra il Ministro della salute, il Ministro dell’economia e delle finanze e il Presidente della Giunta regionale, avente ad oggetto l’allegato “Piano di rientro e di riqualificazione del Sistema sanitario regionale 2010-2012;
– il 30.11.2010 la Giunta Regionale con DGR n. 2624 ha approvato il suddetto Piano di rientro, già oggetto di concertazione istituzionale;
– il 15.12.2010, con DGR n. 2791, è stato adottato, con Regolamento n. 18/2010, il predetto piano di rientro (adozione con procedura di urgenza);
– la L.R. n. 2/2011 ha poi recepito le disposizioni sopraccitate, dando formale copertura legislativa all’accordo (Approvazione con legge dell’Accordo sottoscritto il 29 novembre 2010 tra il Ministro della salute, il Ministro dell’economia e delle finanze e il Presidente della Giunta regionale, con l’allegato “Piano di rientro e di riqualificazione del Sistema sanitario regionale 2010-2012”. Recita, infatti, l’ art.1 della L.R.: “Approvazione.
1. E’ approvato l’Accordo sottoscritto il 29 novembre 2010 tra il Ministro della salute, il Ministro dell’economia e delle finanze e il Presidente della Giunta regionale, con l’allegato “Piano di rientro e di riqualificazione del Sistema sanitario regionale 2010-2012”.
La presente legge è dichiarata urgente e sarà pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione ai sensi e per gli effetti dell’art. 53, comma 1 della L.R. 12/05/2004, n° 7 “Statuto della Regione Puglia” ed entrerà in vigore il giorno stesso della sua pubblicazione. E’ fatto obbligo a chiunque spetti di osservarla e farla osservare come legge della Regione Puglia.
All.1
Allegato A”).
Con i primi due motivi di ricorso si contesta la mancata partecipazione al procedimento di adozione del Regolamento e del Piano di riordino da parte dei rappresentanti delle Comunità locali.
Con il III motivo si contesta la soppressione del reparto di Pediatria ed in particolare l’irragionevolezza di tale previsione (motivo 3.a).
Si censura anche la disparità di trattamento (3.b), perchè in tutti gli altri nosocomi è stato mantenuto il binomio dei reparti di Ostetricia e Pediatria, mentre in quello di Grottaglie esso è stato scisso, lasciando il solo reparto di Ostetricia.
Con il motivo sub 4) si deduce, inoltre, che l’ospedale, pur essendo qualificato come nosocomio di base, non abbia i reparti di Cardiologia e Neonatologia (che, tuttavia, non erano presenti neanche prima del Piano, sicchè non c’è stata alcuna soppressione, n.d.e.), richiesti da tale qualificazione.
Si censura, peraltro, che, contrariamente a quanto disposto con il Piano Regionale per la salute 2008-10, invece di assegnare 24 p.l. per le varie specialità , per un totale di 118 p.l., questi siano stati ridotti a 100.
Le censure sin qui elencate non possono essere esaminate nel merito in quanto tardive, per come eccepito dalle controparti costituite.
Il regolamento impugnato in parte qua è stato, infatti, pubblicato sul BURP il 17.12.2010.
Il ricorso notificato il 3.5.2011.
Con memoria depositata l’8.6.2012, in vista dell’udienza di merito (poi rinviata), il Comune ricorrente ha dedotto in ordine alla tempestività del ricorso, allegando che tutti i motivi di ricorso inerenti gli atti di programmazione regionale ed il regolamento n.18/2010, con cui si è previsto il ridimensionamento dell’ospedale di Grottaglie, tra cui, la soppressione del reparto di Pediatria, sarebbero tempestivi (contrariamente a quanto ritenuto dalla Sezione con l’ordinanza n. 520/2011), in quanto le disposizioni erano prive di immediata efficacia lesiva, necessitando , a tal fine, di un atto attuativo.
Così non è.
Va premessa, infatti, la distinzione tra efficacia (idoneità a produrre effetti) ed esecuzione (effettiva attuazione degli effetti giuridici già prodotti, adeguando la realtà materiale a quella giuridica) degli atti amministrativi.
Applicando la distinzione teorica agli atti in questione, ci si avvede che il regolamento regionale n.18/2010 ha inciso direttamente la posizione giuridica vantata dalla comunità locale, in quanto ha puntualmente e direttamente disposto la rimodulazione dei p.l. dell’ospedale.
Dunque, l’atto è da qualificarsi immediatamente efficace (perchè dispone direttamente la riduzione dei p.l.), in quanto regolamento c.d. “di volizione- azione” che non richiede atti ulteriori se non quelli di attuazione concreta, cioè di esecuzione delle disposizioni.
Gli atti successivi dell’ASL, in relazione ai quali l’ente ricorrente ha ritenuto di individuare il dies a quo per l’impugnazione, ritenendone solo allora la effettiva lesività , vanno in realtà correttamente qualificati quali atti esecutivi ed attuativi che tangono il profilo dell’esecuzione, ma non quello dell’efficacia, già propria del regolamento.
Per tali ragioni va confermata la ritenuta tardività del ricorso quanto ai motivi inerenti il Regolamento regionale.
Pertanto, la soppressione del reparto di Pediatria va considerata ormai inoppugnabile, parimenti alla mancata istituzione dei reparti di Cardiologia e Neonatologia.
A tale profilo di inammissibilità se ne aggiunge uno ulteriore relativo alle censure inerenti la soppressione del reparto di Pediatria.
Infatti, tale unità è stata soppressa direttamente con l’accordo Stato- Regione poi legificato dalla L.R. 2/2011 che ha poi recepito le disposizioni regolamentari sopraccitate, dando formale copertura legislativa alle stesse (Approvazione con legge dell’Accordo sottoscritto il 29 novembre 2010 tra il Ministro della salute, il Ministro dell’economia e delle finanze e il Presidente della Giunta regionale).
L’invocato annullamento, pertanto, non determinerebbe per il Comune ricorrente alcuna utilità , in quanto le stesse disposizioni sono, comunque, contenute nella legge regionale n. 2/2011, escluse da qualsivoglia incidenza dell’odierno giudizio, salvo il caso di declaratoria di incostituzionalità .
In ogni caso, sotto il profilo della ragionevolezza delle scelte regionali e, dunque, del merito delle censure formulate, non potrebbe che rinviarsi alle memorie della regione con cui si spiegano le ragioni di tali scelte (v. pagg. 17-20 memoria di costituzione e pagg. 9, 10 e 11 memoria dep. il 7.6.201) – che risultano tutte supportate da adeguata istruttoria e valide ragioni, alle quali si rinvia.
In conseguenza della tardività dei precedenti motivi di ricorso, vanno esaminati nel merito i soli motivi sub 5) e ss.
Con il V motivo si contesta la violazione, da parte della delibera commissariale n. 713/2011 del Commissario straordinario dell’ASL, del Piano di Riordino e del relativo Regolamento (18/2010), in quanto in nessuno degli atti generali è prevista la formazione di comprensori, con sostanziale unificazione degli ospedali di Grottaglie e Manduria.
Tale riunione sarebbe, inoltre, in contrasto con ogni criterio di ragionevolezza data la collocazione geografica dei due presidi e la struttura della rete viaria che li collega.
Con il VI motivo si censurano, poi le note da 901 a 909 del 4.3.2011 dello stesso Commissario straordinario che, in conseguenza della disposta creazione del presidio ospedaliero orientale, ha previsto una direzione medica unitaria per vari reparti dei due nosocomi.
Stante la stretta connessione tra le due doglianze appena enunciate, esse possono essere esaminate congiuntamente.
Esse sono infondate.
Sul punto convincono le difese dell’Asl che ha rilevato che la delibera e le successive note applicative in questione, non hanno disposto alcun accorpamento delle due strutture ospedaliere, limitandosi a disporre, per esigenze organizzative e di contenimento della spesa, una direzione congiunta delle UU.OO., con individuazione di un direttore medico unico.
Dunque, le strutture hanno mantenuto autonomia operativa e distinzione dei rispettivi reparti, se non per il fatto che il Direttore degli stessi è stato unificato, senza incidere sulla modalità di prestazione del servizio sanitario delle singole unità operative che continuano a mantenere distinti mezzi e personale, senza che per ciò venga in alcun modo incisa la platea dell’utenza sotto il profilo delle modalità concrete delle prestazioni.
Con il VII motivo si contesta infine la trasformazione dei posti letto di Chirurgia Generale da p.l. ordinari a posti letto in day hospital/ day surgery.
L’atto che esplicitamente tanto dispone è la nota n. 1473/2011 a firma del Direttore medico del Presidio ospedaliero orientale, dr. Menza, che organizza gli 8 posti letto del “S. Marco” di Grottaglie, residuati a seguito del procedimento di ridimensionamento, in p.l. esclusivamente di day Surgery.
Preludono a tale disposizione, quali atti prodromici:
– la sua precedente nota n. 1263 del 14.2.2011;
– nonchè la nota, a firma del Direttore della S.C. Chirurgia Generale (dr. Fracasso) del 21.3.2011 (v. allegati nn. 18, 19, 20 del ricorso introduttivo);
-la nota del 22.3.2011 prot. n. 1385 sempre a firma del Direttore medico del Presidio ospedaliero orientale, dr. Menza.
Di tali atti si contesta la contrarietà alla normativa di settore ( artt. 2 DPR 20.10.1992 n. 987700 che testualmente recita “Posti letto equivalenti ed organici.
1. Fermo restando quanto previsto dall’art. 1 della legge 5 giugno 1990, n. 135, circa il numero dei posti di assistenza ospedaliera diurna da realizzare nei reparti di ricovero di malattie infettive e negli altri reparti prevalentemente impegnati nell’assistenza ai casi di AIDS secondo i piani regionali, nelle diverse unità operative ospedaliere il numero dei posti da istituire è determinato con provvedimento regionale, sentite le unità sanitarie locali interessate, entro una media regionale del 10 per cento del numero dei posti letto di dotazione ordinaria. omissis” e 20, L.R. 28/2000) che richiede la istituzione regionale (e non con atto dell’ASL) dei p.l. in day surgery, nonchè la contrarietà alle disposizioni rese in sede interpretativa dalla regione.
La censura è fondata.
A conferma di quanto ritenuto già in fase cautelare, deve rilevarsi che la Regione, nell’assegnare un codice all’ospedale di Grottaglie, con atto del 1.4.2011 prot. AOO 081/1540/APS2, ha esplicitamente indicato i posti letto di chirurgia generale quali p.l. ordinari e non in day surgery.
Pertanto, quelli esistenti presso il Presidio “S. Marco”, vanno necessariamente configurati ed organizzati in tal modo, salvo che intervenga un atto regionale in tal senso.
Il ricorso per MOTIVI AGGIUNTI, con cui si impugna la nota n. 64 del 23.5.2011, del C.S. dell’ASL TA è inammissibile.
Infatti, trattasi di atto conseguente a quelli impugnati con il ricorso principale.
Stante l’accoglimento della censura sub 7), esso è destinato ad essere caducato automaticamente nella parte in cui implicitamente conferma la natura dei p.l. di Chirurgia Generale come day surgery, sicchè la sua impugnazione risulta superflua.
In ossequio alla giurisprudenza di questa sezione in ordine ad altri ricorsi vertenti su analoghe questioni, le spese possono essere integralmente compensate.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Seconda) definitivamente pronunciando sul ricorso principale, come in epigrafe proposto, lo accoglie in parte e per l’effetto annulla la nota n.1473/2011 a firma del Direttore medico del Presidio ospedaliero orientale e gli atti ad esso prodromici, meglio indicati in parte motiva.
Per la restante parte, lo dichiara parzialmente inammissibile per tardività e lo respinge per il resto.
Dichiara inammissibile il ricorso per motivi aggiunti.
Spese integralmente compensate.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 13 dicembre 2012 con l’intervento dei magistrati:

Sabato Guadagno, Presidente
Antonio Pasca, Consigliere
Desirèe Zonno, Primo Referendario, Estensore