1.  Sanità  e farmacie – Tetti di spesa – Predeterminazione annuale – Documento di indirizzo economico – Assenza – Quantificazione da parte del privato della remunerazione delle prestazioni erogate – Criteri


2. Sanità  e farmacie – Tetti di spesa – Decurtazione- Piano di risanamento e riqualificazione del sistema sanitario – Legittimità  – Legittimo affidamento del privato – Non sussiste


3. Sanità  e farmacie – Tetti di spesa – Fissazione provvisoria delle tariffe da parte del direttore generale della ASL – Esercizio di discrezionalità 

1. In mancanza della predeterminazione annuale dei tetti di spesa da parte della Regione le strutture sanitarie private, in attesa di provvedimenti definitivi, possono quantificare la remunerazione delle prestazioni erogate a partire dalle tariffe dell’anno precedente diminuite della riduzione di spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie relative all’anno in corso. La pianificazione finanziaria rispetto alla spesa sanitaria prevista  per l’anno di riferimento costituisce, infatti, il dato ineludibile a partire dal quale si determina in via definitiva il tetto di spesa annuale (cfr. Adunanza plenaria n. 8/2006).


2. La  determinazione definitiva dei tetti di spesa giunta nel corso dell’anno, pur prevedendo la decurtazione della remunerazione delle prestazioni rispetto alle tariffe erogate nell’anno precedente, è legittima in quanto individuata a partire dalle norme finanziarie dell’anno in corso per la spesa sanitaria rilevate dalla programmazione contenuta nel  piano di risanamento e riqualificazione del sistema sanitario 2010 – 2012. Si tratta, infatti, di esercizio del potere autoritativo della Regione di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidata Alle Regioni. 
Non sussiste, peraltro, violazione del principio del legittimo affidamento del privato in quanto si tratta di scelte a lui note perchè  pianificate già  nel DIEF 2010 contenente indirizzi programmatici a valere per l’intero triennio 2010 – 2012 e che non costituiscono  modalità  innovative di determinazione della tariffa. 


3.  Nel perseguimento dei principi di buona amministrazione è legittima la determinazione del direttore generale della ASL che, per all’esordio dell’esercizio, adotti in via provvisoria gli stessi criteri di determinazione delle tariffe contenuti nei provvedimenti definitivi assunti dalla Regione per l’anno precedente, rinviando alla statuizione finale la quantificazione definitiva.
Non si tratta, infatti, di atti innovativi bensì di scelte consapevoli effettuate nell’esercizio di discrezionalità  piena in quanto orientata verso le prestazioni future sulla base di previsioni attendibili ancorchè suscettibili di lievi correzioni e giustificate dai tempi tecnici ordinariamente previsti dalla legge per i procedimenti di definizione delle tariffe da parte della Regione.  

N. 01811/2012 REG.PROV.COLL.
N. 00505/2012 REG.RIC.

REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia
(Sezione Seconda)
ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 505 del 2012, proposto da: 
Dr. Vitantonio Tarantini Titolare Omonimo Centro di Medicina Fisica e Riabilitazione, Laboratorio Analisi Cliniche F. di Tonno S.r.l., Centro Medico Biscegliese S.r.l., Laboratorio Analisi Cliniche Dr. Francesco Lovero, Laboratorio di Analisi Chimicocliniche – Battereologiche di Basile & Labriola S.n.c., Laboratorio Control di Laiso & C S.n.c., Medical Service S.r.l., Analisi Cliniche Puglia S.r.l., Laboratorio di Analisi Cliniche e Riabilitazione Biallo S.r.l., Lab Point S.r.l. Analisi e Ricerche Cliniche, Due Emme S.r.l. Analisi e Ricerche Cliniche, Centro Analisi Saracino S.r.l., Centro Analisi Cliniche San Paolo S.r.l., Laboratorio di Analisi Dott. Scotti S.r.l., Laboratorio di Analisi Giamporcaro S.r.l., Centro Scoliosi S.r.l., Medicina 2000 S.r.l., L.D.B. Laboratorio di Biochimica e Diagnostica Clinica S.r.l., Martiradonnanalisi Srl, Laboratorio Analisi Cliniche Dott. Cusmai S.r.l., Laboratorio San Luca Srl, Centro Medico Fisiatrico S.r.l., Diagnostic Center S.n.c., Static Centro Chiroterapeutico Appulo-Lucano S.r.l., Centro Bio-Medico di Analisi Cliniche di Marco Papagni & C. S.a.s., Laboratorio di Analisi Pennetti Barberini-Tempio S.n.c. di Raffaella Cristallo & Soci, Medica Sud S.r.l., Cerbero S.r.l., Centro Medico Specialistico S.r.l., Centro Radiologico Laertino S.r.l., Eurolab S.r.l., Centro Studi Medici Physio in S.r.l., Fisio Salus Srl Servizi Medico-Riabilitativi, Criro Srl Studio di Fisioterapia, Fisioter S.r.l. Centro di Fisiokinesiterapia, Centro di Terapia Fisica e Riabilitazione S.a.s., Istituto il Cerchio S.a.s., Dr. Luigi Leone Titolare Omonimo Ambulatorio di Medicina Fisica e di Riabilitazione, rappresentati e difesi dall’avv. Alberto Pepe, con domicilio eletto presso Maurizio Di Cagno in Bari, via Nicolai, 43; 

contro
Regione Puglia, rappresentata e difesa dall’avv. Sabina Ornella Di Lecce, con domicilio eletto presso Sabina Ornella Di Lecce in Bari, via Dalmazia N.70; 
Azienda Sanitaria Locale Bari; 

per l’annullamento
– della delibera della giunta regionale pugliese 29.12.2011 n. 2990 “documento di indirizzo economico – funzionale del servizio sanitario regionale per l’anno 2011” pubblicato sul b.u.r.p. 01.02.2012 n. 15;
– della nota del dg dell’Asl Ba prot. 6.02.2012 n. 20942/1 – unità  valutazione appropriatezza ricoveri e prestazioni avente ad oggetto “liquidazione e pagamenti competenze anno 2012”;
– di ogni altro atto presupposto, connesso, collegato e/o consequenziale anche non noto ai ricorrenti.
 

Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visto l’atto di costituzione in giudizio della Regione Puglia;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell’udienza pubblica del giorno 28 giugno 2012 il dott. Sabato Guadagno e uditi per le parti i difensori avv. Alberto Pepe, avv. S. O. Di Lecce e avv. M. Grimaldi;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
 

FATTO
Le strutture ricorrenti, accreditate con il Servizio Sanitario Nazionale, erogano prestazioni nelle branche di patologia clinica e medicina fisica e riabilitativa, remunerate annualmente dalla Regione Puglia nei limiti di un tetto di spesa annuale determinato dall’Azienda sanitaria in base al Documento di indirizzo economico – funzionale – DIEF 2011, adottato con DGR 29/12/11, n. 2990, pubblicata sul B.U.R.P. del 1° febbraio 2012.
Assumono i ricorrenti di aver erogato prestazioni, per la mancata determinazione del tetto 2011 e dei conseguenti accordi contrattuali, attenendosi alla statuizione dell’art. 30 co. 5 LRP n. 4/03, facendo affidamento sul tetto annuale 2010 e sul DIEF 2010 (DGR 20/12/10 n. 2866).
Il DIEF 2011 ha determinato la remunerazione per le prestazioni erogate per il 2011 da applicare retroattivamente a far tempo dal II semestre 2011 ed ha previsto la suddivisione del tetto di spesa annuale su base mensile in dodicesimi, salva la possibilità  di un conguaglio nel bimestre successivo entro certi limiti in caso di mancato raggiungimento o superamento del limite mensile.
Si è costituita in giudizio la Regione Puglia, eccependo l’inammissibilità  e l’infondatezza del ricorso.
DIRITTO
Il Collegio ritiene opportuno, prima di passare alla disamina specifica delle varie censure, richiamare l’accordo ai sensi dell’art. 1 comma 180 della L. 311/04, avente ad oggetto il Piano di rientro dei disavanzi sanitari, stipulato in data 29.11.2010 tra Regione Puglia e Ministeri della Salute e dell’Economia, approvato dalla Regione Puglia con D.G.R. 2624/2010, cui ha fatto seguito l’approvazione del D.I.E.F. per l’anno 2010 e per il triennio 2010-2012 con D.G.R. n. 2866 del 20 dicembre 2010. L’accordo ed il relativo Piano di rientro, sono poi stati formalmente recepiti nella L.R. n. 2 dell’11 febbraio 2011.
Si può ora passare alla disamina delle varie censure, con cui si assume sostanzialmente l’illegittimità  dei criteri del DIEF 2011, adottato con Delibera GR 29/12/11, n. 2990, pubblicata sul B.U.R.P. del 1° febbraio 2012, in quanto si applicano retroattivamente sull’anno 2011 ed incidono negativamente anche sul tetto 2012, come si evince dall’impugnata nota del 6/02/12 prot. n. 20942/1 dell’ASL BA.
Parte ricorrente deduce la violazione dell’art. 30 c. 5 LRP n. 4/03 e dell’art. 21-bis L. n. 241/90, violazione del principio del legittimo affidamento e del principio di irretroattività  dell’azione amministrativa ed eccesso di potere per erroneità  dei presupposti, sviamento, contraddittorietà  dell’azione amministrativa, mancata concertazione.
Tali censure sono infondate.
Infatti, parte ricorrente non può addurre la violazione del principio dell’affidamento, in quanto -come recentemente ribadito dall’Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato (decisioni n.3 e 4/2012 e la richiamata Ad.Pl. n.8/2006), la funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, rappresenta un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità  stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate (Consiglio Stato, sez. V, 25 gennaio 2002 , n. 418 cit.).
La suindicata giurisprudenza dell’Ad.Pl., pur riaffermando, in coerenza con il fondamentale principio di certezza dei rapporti giuridici, la valorizzazione dell’affidamento degli operatori economici sull’ultrattività  dei tetti già  fissati per l’anno precedente, ha però confermato che “la fissazione dei tetti di spesa non può prescindere dalla conoscenza del dato finanziario di riferimento e che tale dato risulta definito in modo concreto in corso d’anno e si appalesa fisiologica la fissazione retroattiva del tetto regionale di spesa anche in una fase avanzata dell’anno. Merita allora condivisione l’affermazione centrale che sorregge la decisione n. 8/2006 di questa Adunanza Plenaria, secondo cui le strutture private, che erogano prestazioni per il Servizio sanitario nazionale nell’esercizio di una libera scelta, potranno aver riguardo – fino a quando non risulti adottato un provvedimento definitivo – all’entità  delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell’anno precedente, diminuite della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie relative all’anno in corso.”
Orbene, in base alla programmazione triennale contenuta nel DIEF 2010, le strutture accreditate conoscevano gli abbattimenti che per ciascun anno del triennio 2010-2012 avrebbe subito ciascuna branca in adempimento del Piano di rientro, abbattimenti vincolanti per i DD.GG. ed incidenti su “tetto di spesa e ¦ volumi di attività  predeterminati annualmente” ed era anche noto il divieto di remunerazione delle prestazioni erogate oltre il tetto previsto ai sensi delle leggi regionali n. 19/2008, 12/10 e 2/11.
La stessa impugnata delibera G.R. 29/12/2011 n. 2990 contiene un puntuale riferimento alla statuizioni legislative statali e regionali, che hanno disciplinato le erogazioni ed i tagli in materia sanitaria non solo su base annua, ma su base triennale 2010-2012, ivi compreso il suindicato piano di cui alla L.R.P. n. 2/2011 (pagg. 2795-2799) ed i ricorrenti non hanno fornito adeguati elementi per comprovare che le decurtazioni poste in essere abbiano inciso in misura percentuale maggiore di quanto statuito dalle suddetta normativa.
Tali principi sono stati ulteriormente ribaditi (Cons. St. sez. III – sentenza 17 maggio 2012 n. 2857) in tema di regressione tariffaria, secondo cui la decurtazione delle prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo prefissato è espressione del potere autoritativo di fissazione dei tetti di spesa e di controllo pubblicistico della spesa sanitaria in funzione di tutela della finanza pubblica affidato alle regioni e trova giustificazione concorrente nella possibilità  che le imprese fruiscano di economie di scala nonchè effettuino opportune programmazioni della rispettiva attività  ed, ove infatti venisse consentito lo sforamento dei tetti complessivi di spesa fissati dalla Regione, il potere di programmazione regionale ne risulterebbe vanificato.
Ab abundantiam, nel caso di specie, la tutela dell’affidamento in ordine alla remunerazione delle prestazioni è stata garantita, in quanto i nuovi criteri sono stati integralmente applicati solo a partire dal secondo semestre dell’anno 2011.
Tali circostanze portano altresì a disattendere l’ulteriore censura di eccesso di potere sotto forma di sviamento, erroneità  dei presupposti, illegittimità  ed erroneità  della motivazione, nonchè contraddittorietà  e violazione dell’art. 21-bis L. n. 241/90, che precluderebbe l’efficacia pregressa ad un provvedimento amministrativo di contenuto (anche) sanzionatorio.
Infatti l’approvazione dei tetti di spesa annui e mensili non è stata disposta per la prima volta per l’anno 2011, ma era stata già  sancita con validità  dal 1° gennaio 2010 con la delibera G.R. del 28/12/2009 n. 2671, integrata con D.G.R. n. 1500/2010, e quindi non si tratta di modalità  innovative rispetto all’anno precedente.
Non risulta quindi leso l’interesse del privato a non subire oltre misura la lesione alla propria sfera economica, tenuto anche conto che il DIEF per l’anno 2011- D.G.R. 29)12/2011 n. 2990, come dianzi detto, ha previsto la decorrenza a partire dal secondo semestre dell’anno 2011 e la determinazione del tetto mensile è facilmente desumibile dalla suddivisione in dodicesimi del tetto annuale attribuito alle singole strutture, che non viene applicata con modalità  rigide, essendo consentito lo sforamento per difetto o per eccesso entro il limite del 10% con conguaglio da effettuare nel bimestre successivo e quindi anche le censure prospettate a tale riguardo non appaiono meritevoli di accoglimento.
Così pure va disattesa l’asserita censura di mancata concertazione con gli enti esponenziali di categoria, in quanto -come rilevato dalla giurisprudenza (C.S. III n. 921,922, 923, 924 e 925/2012)- l’iter procedimentale seguito dalla Regione Puglia ha rispettato puntualmente tutte le prescrizioni normative in materia, con particolare riguardo allo svolgimento delle consultazioni con le associazioni rappresentative degli operatori interessati, in appositi tavoli di confronto, di cui si da atto nella deliberazione n. 1500/2010 per l’anno 2010, rilevando che i nuovi criteri sono stati rielaborati “alla luce di quanto emerso dai suddetti tavoli”, dà  conto della concrete misura della partecipazione delle associazioni interessate.
Tali rilievi, riferite all’anno 2010, valgono anche per l’anno 2011, di cui è causa, in quanto i criteri non hanno subito sostanziali variazioni, in quanto il DGR 20/12/10 n. 2866 – DIEF 2010 ha stabilito anche gli indirizzi programmatici a valere per l’intero triennio 2010 – 2012.
Sono altresì da disattendere, in base alle stesse considerazioni, le censure avverso la nota dell’ASL BA 06/02/12, con cui si deduce l’incompetenza del Direttore Generale dell’ASL BA all’adozione delle determinazioni relative all’anno 2012 ed eccesso di potere per irrazionalità , illogicità , perplessità  e incomprensibilità  dei nuovi criteri adottati, erroneità  dei presupposti e difetto di istruttoria e violazione del principio di irretroattività  e del legittimo affidamento rispetto al mese di gennaio 2012.
Per quanto concerne in particolare il dedotto vizio di incompetenza del Direttore generale, si osserva – come riconosciuto dalla stessa difesa di parte ricorrente – che tale atto si limita ad applicare, nelle more della definizione dei tetti di spesa per l’anno 2012- le suindicate clausole (ritenute legittime dal Collegio per i motivi dianzi esposti) anche per l’anno 2012 e non solo per il mese di gennaio 2012 (secondo rigo della nota impugnata) come erroneamente asserito da parte ricorrente e quindi non ha alcun valore innovativo tale da rendere necessaria una delibera di G.R. ed in tal modo risulta perseguito il principio di buona amministrazione, cui fa riferimento la recente citata giurisprudenza dell’Adunanza Plenaria (decisione n. 3/2012), che ha ritenuto opportuna l’esplicazione sia pure provvisoria di scelte programmatorie all’inizio dell’anno, condividendo “l’indirizzo giurisprudenziale (Cons. Stato, sez. V, n. 1252/2011; sez. III, n. 4551 e n. 6811 del 2011) che valuta favorevolmente l’adozione di determinazioni che, nell’esplicazione di una discrezionalità  piena in quanto orientata verso le prestazioni future, stabiliscano, all’esordio dell’esercizio, almeno tetti provvisori sulla base dei dati disponibili relativi alle norme finanziarie già  in vigore ed alla composizione del tetto di spesa, rinviando alla statuizione finale la quantificazione definitiva. L’adozione di tali atti di programmazione provvisoria – conseguente all’esigenza di far fronte ad un sistema che richiede tempi tecnici non comprimibili in relazione alle varie fasi procedimentali previste dalla legge che fisiologicamente si svolgono solo in epoca successiva all’inizio dell’erogazione del servizio – consente, infatti, all’operatore di porre in essere scelte consapevoli sulla base di previsioni attendibili ancorchè suscettibili di limitate correzioni. Viene, in tal guisa, soddisfatta l’esigenza degli operatori di programmare la loro attività , ancor prima dell’approvazione dell’atto definitivo, sulla base di tutti gli elementi conoscibili già  nella fase iniziale dell’esercizio di riferimento”.
Il ricorso va conclusivamente respinto in ogni sua parte.
Le spese seguono la soccombenza e si liquidano come da dispositivo.
P.Q.M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Seconda), definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Condanna le parti ricorrenti al pagamento in solido, a favore della Regione Puglia, al pagamento delle spese processuali, che si liquidano in € 3.000,00 (euro tremila), oltre accessori di legge.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall’autorità  amministrativa.
Così deciso in Bari nelle camere di consiglio dei giorni 28 giugno 2012 e 10 ottobre 2012, con l’intervento dei magistrati:
 
 
Sabato Guadagno, Presidente, Estensore
Antonio Pasca, Consigliere
Giacinta Serlenga, Primo Referendario
 
 
 
 

DEPOSITATA IN SEGRETERIA
Il 25/10/2012
IL SEGRETARIO
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)